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北京市海淀区网络文化经营许可证领取申请表 基 本 情 况 单位名称 注册地址 注册资本 （万元） 企业类型 连锁类型 连锁总部 名 称 网络接入商 营业面积 （平方米） 筹建书编号 安全审核 证明编号 消防合格证号 从业人数 （人） 终端台数 （台） 联系电话 法 定 代 表 人 姓 名 性 别 出生年月 学 历 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 主 要 负 责 人 姓 名 性 别 出生年月 学 历 移动电话 身份证号码 户籍所在地址 本人（单位）申请设立互联网上网服务营业场所，所提供的材料均符合《互联网上网服务营业场所管理条例》规定，真实有效， （法定代表人签字、盖章） 年 月 日 联系人 电话 移动电话 北京市海淀区文化委员会制