STEMI抗栓治疗---平衡获益与风险课件.pptVIP

STEMI抗栓治疗---平衡获益与风险 杭州市中医院 陈启兰 患者情况 年龄： 77岁 性别： 女 主诉：反复胸痛1周 现病史：患者1周前劳累后出现心前区疼痛，无黑朦、晕 厥，无恶 心、呕吐，无肩背放射痛等，范围约巴掌大小，经休息或含服“丹参滴丸”可缓解。曾到我院门诊查ECG提示“窦性心律，ST-T改变”，血常规、心肌酶谱提示“大致正常范围”，服用“欣康”等药物治疗，入院前1天胸痛再发，门诊拟“急性冠脉综合征”于2009.1.24收治入院。 入院概况：病来神清，精神稍差，胃纳欠佳，大小便均正 常，体重无明显变化。 系统回顾 2008年6月有“胃溃疡出血”病史。 有“高血压病”史多年，服用“瑞泰、络活喜”治疗， 血压控制情况不详。 有“2型糖尿病”史，予“优泌林针18u早，12u晚，皮下注射，一日二次”治疗，血糖控制情况不详。 体格检查 BP：160/80mmHg，神清，精神稍差，颈静脉无怒张，老年女性胸，两肺未闻及干湿性罗音，心界左大，心率78bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。 心电图1 主要辅助检查结果 ECG提示“窦性心律，ST-T改变”，血常规、心肌酶谱提示“大致正常范围”。 空腹血糖：11.0mmol/L ↑ 大便隐血试验：阴性 血总胆固醇： 5.95 mmol/L ↑ 甘油三脂： 2. 28 mmol/L ↑ 高密度脂蛋白： 1.12 mmol/L 中性粒细胞比例： 83.8% ↑ 入院诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2、高血压病3级IV层 3、2型糖尿病 4、胃溃疡大出血后 治疗抉择 充分抗栓？ 部分抗栓？ 治疗过程（一） 波立维片75mg,qd(未负荷)抗血小板聚集； 克赛针0.4ml,iH,qd抗凝治疗； 未予阿司匹林口服； 硝酸甘油针扩冠； 立普妥片20mg,qn调脂治疗； 倍他乐克片12.5mg,bid、瑞泰片5mg,qd、络活喜片5mg,qd控制血压，改善心肌供血； 优泌林针控制血糖； 潘妥洛克针制酸。 治疗转归：上消化道 经过上述治疗并根据血糖调节胰岛素的类型和使用剂量； 改潘妥洛克片40mg,bid等以及调整硝酸酯类药物的使用等，患者夜间仍然反复发作中上腹及胸骨下段后方灼痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，持续时间不等，自服达喜片或进食数块饼干症状可缓解。 考虑“反流性食管炎”，故加用新络纳片促进胃肠蠕动。 治疗转归：心血管 住院第7天（09.01.30）出现胸痛1次，持续时间较短，含服“速效救心丸”后好转。 住院第8天（09.01.31）再次出现胸痛，症状持续不缓解，以胸骨后明显，无出汗，含服“速效救心丸”5粒×3次后仍无效，急查床边心电图提示：V1～V3导联ST段弓背向上抬高，与既往心电图比较有演变，查心肌酶谱提示：AST 51 IU/L，LDH 358 IU/L，CK 348 IU/L，CK-MB 28.6 IU/L，TNI ＜0.2 ng/ml；考虑急性心肌梗塞。 心电图2 心电图3 治疗过程（二） 与患者家属讲明急性心梗风险及必须行冠状动脉造影检查并行血运重建术，术中及术后消化道出血的风险较大，患者及家属慎重考虑后同意即刻行冠状动脉造影检查并行血运重建术。 术前需要强化抗血小板治疗吗？ 未予波立维及阿司匹林负荷治疗。 PCI术 左主干开口处20%左右狭窄，左前降之近段30%左右狭窄伴钙化，中段99%狭窄，累及第一对角支，第一对角支开口80%狭窄，前降支中远段80%狭窄，左回旋支近中段两处局限性50-60%狭窄，右冠脉中段弥漫性30%左右狭窄，后降支中段80%左右狭窄 。 ATW导丝置于左前降支远端，另一支soft导丝置于第一对角支远端保护，先于左前降支中段病变处球囊预扩张，然后在左前降支中段病变处由远及近植入DES支架两枚，二支架交接大约3-4mm，并应用支架内球囊后扩张支架交接处。 造影见无明显残余狭窄，TIMI血流3级。 PCI术中 PCI术中 PCI术后 治疗过程（三） 波立维片75mg,qd(未负荷)，拜阿司匹林片100mg,qd，口服，抗血小板聚集治疗； 克赛针0.4ml,iH,bid×5天，抗凝治疗； 硝酸甘油针扩冠； 立普妥片20mg,qn，调脂治疗； 倍他乐克片12.5mg,bid，瑞泰片5mg,qd，络活喜片5mg,qd，控制血压，改善心肌供血； 诺活锐30R特充针、拜糖苹片，控制血糖； 奥美拉唑针40mg,iv,q8h，达喜片1片,tid，制酸； 特苏尼针、安体舒通片利尿。 PCI术前后心肌酶谱变化 出院情况 因肺部感染，术后住院25天，期间未再发生胸痛。 出院时血压：120/80mmHg ； 心肌酶谱、血生化等指标均已恢复正常； 心电图ECG提示