二零一六全国汽车拉力锦标赛（佛冈站）.docVIP

2009全国汽车拉力锦标赛（佛冈站） 拉力赛报名表 2009.08.28-30 仅供组织者填写 接受报名日期 比赛号码 报名者： 报名项目 车 手 照 片 领航员 照 片 姓 名 性 别 血 型 出生年月 工作单位 国籍： 国籍： 通讯地址 邮编： 邮编： 手机号码 传真号码 身份证号码 驾驶证号码 运动执照号码 参赛车辆资料： 牌照号码 厂 牌 型 号 车身颜色 出厂年份 FIA或FASC注册编号 组别 级别 发动机排量 发动机号码 底盘号码 勘路车辆资料：（第三者保险） 使用以下何种车辆勘路： 牌照号码 厂 牌 发动机号码 底盘号码 比赛车辆勘路 [ ] 租赁车辆勘路 [ ] 勘路车辆勘路 [ ] * 所选用车辆是否已投保不低于十万元的第三者责任险？ 是 [ ] 否[ ] 车手签名： 日期： 领航员签名： 日期： 报名者签名： 日期： 报 名 费 用 我附上如下报名费用 - -选用组织者指定的可选广告(2009.08.06截止) 人民币1,500元 □ -不用组织者指定的可选广告(2009.08.06截止) 人民币2,500元 □ -外籍车组(2009.08.06截止) 人民币3,500元 □ 报名地址： 北京市崇文区体育馆路9号 邮编：100763 中国汽车运动联合会 报名联系人： 戴晓东 电话：010 传真：010010 电子邮箱地址：infocrc@yahoo.cn 付款:赛车和队赛的报名费、车队和俱乐部的注册费、执照费、赛事服务等费用汇入此账号，并注明“车队或车手（个人参赛）名称及拉力赛”字样： 开户银行：北京工商银行崇文体育馆路支行 单位名称：北京摩托运动发展公司 账　　号：0200008109014435854 请将填写完备的表格同时通过传真和电子邮件寄交，并附上: 附报名款项; 每一申请人的身份证和驾驶执照(赛员和车队成员)的扉页照片复印件; 每位参赛者(赛员和车队成员)的2张一寸照片，请在背面写上姓名。 请详细阅读组织者要求报名参赛人员必须签署的如下声明，签字后立即生效。 声明 鉴于此报名被组织者接受并获准参加比赛，我已详细阅读了本届拉力赛的规则，并同意自愿接受该规则和中国汽车运动联合会规则的约束。本人在获准参加本届拉力赛时，同意在比赛过程中如发生导致本人受伤、死亡或财产损失时，由本人自己负责，不会强调任何原因而向拉力赛的组织者、承办者、赛事委员会、赛事工作人员和任何有关团体及有关人员采取追究、索赔等行为。 我声明赛员具备比赛要求的能力，赛车性能也符合赛事要求；此表所填写的各项内容属实。 我按照规则规定附上报名费并已按照规则的要求办理了有效的人身意外伤害和医疗保险。 我做为报名者声明按照国际汽联运动总则第123条款的规定，我应该为我车手、维修人员、乘客及随行人员的一切行为和过失负责。 我声明此报名表所填内容都经我核实，情况属实。 车手签名： 日期： 领航员签名： 日期： 报名者签名： 日期：