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北京市医疗美容主诊医师资格认定 申 请 表 姓 名： 医疗机构名称： 申请主诊医师资格科目名称： 填表时间： 年 月 日 北京医疗整形美容业协会  填 表 说 明 1、本表由申请人填写，要求内容真实。请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。“申请人签字”使用钢笔或中性笔填写，字迹清楚。 2、“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。 3、“执业范围”：按《医师执业证书》上的执业范围填写。 4、“申请主诊医师资格科目名称”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加“√”。 5、“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业 医疗美容主诊医师申请表姓 名 性别 照片 工作单位 联系电话 邮 箱 联系地址 邮编 学 历 从事工作年限 专业技术职务 申请主诊医师资格科目名称 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科 身份证号 医师资格证书编码 医师证书编码 起止年月 专业 医疗美容培训经历 起止年月 机构 医疗美容相关工作经历 起止年月 从事专业 申请人签字： 年 月 日 意见 年 月 日（章） 年 月 日（章） 认定机构意见 年 月 日（公章） 北京市卫生意见 年 月 日（公章）