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北京市应届初中毕业年级参加“名额分配”学生推荐表 区县： 学校（公章）： 学生报名号： 姓 名 性别 出生日期 民族 家庭地址 电话 志 愿 学 校 第一次填报的志愿 第二次填报的志愿 学 校 代 码 学 校 名 称 学 校 代 码 学 校 名 称 基 础 型 课 程 学 习 成 绩 语文 数学 外语 物理 化学 思想 政治 历史 地理 初一年级总评成绩 初二年级总评成绩 初三年级上学期总 评成绩 探究型课程学习纪录 拓展型课程学习情况 项目（课题） 起止时间 导师评价 限 定 拓 展 自 主 拓 展 科 目 考核成绩 科 目 考核成绩 专题教育 班团队活动 社会实践 社区服务 个 性 成 长 纪 录 担任社会工作情况 市级及以上学科竞赛、区县级及以上体育竞赛获奖名称、时间、等第情况 特长、爱好 综合素质评价意见 负责人（签名）： 年 月 日 学 生 签 名 家 长 签 名 班级推荐意见 领导小组评定意见 校 长 意 见 区县教育行政部门审定意见 班主任（签名） 年 月 日 学校（公章） 年 月 日 校长（签名） 年 月 日 （公章） 年 月 日