医疗机构分类登记审批表.doc

医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 上海市朝阳区中医医院 二、执业许可证登记号 / 三、法定代表人（主要负责人） 王华 四、服务对象 社会√ 内部□ 五、设置单位（注①） 上海市朝阳区卫生和计划生育委员会 六、申明性质 政府办非营利性√ 非政府办非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 注册资金：200万 投资渠道来源：政府机关 性质：财政投入 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展 九、其他需要说明的情况 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名）王华 日期2008年5月13日 单位（盖章） ―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写――――― 十一、设置审批的卫生计生行政部门或上级主管部门核定意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生计生行政部门审核意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷