肩袖的生物力学及其术后康复.pdf

12 ● ● 《中国医学前沿杂志 （电子版）》2013年第5卷第3期  专题笔谈  肩袖的生物力学及其术后康复 李云霞，陈世益 （复旦大学附属华山医院  运动医学科，上海  200040） 1 肩袖的生物力学 肩袖手术可以明显减轻疼痛，改善活动和功能， 肩袖肌群由冈上肌 （外展上臂）、肩胛下肌 （内 帮助患者恢复到通常的健康状态[12,13]。完整的修复 旋上臂）、冈下肌及小圆肌 （外旋上臂）组成。肌 直接关系到是否能获得更好的肩袖力量和主动肩关 [14] 腱止于肱骨大小结节及部分肱骨外侧颈部，为联合 节活动，以及更好的恢复肩关节功能 。 腱，貌似衣服袖口，故称肩袖、腱袖或旋转袖。该 2 肩袖修补术后的康复 肌群有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展上 肩袖撕裂的手术处理可以追溯到 1908年 [1-3] 臂的作用 。 Codman第一次修复冈上肌腱。尽管这些年的手术 人体正常的肩关节功能要求盂肱关节的活动性 入路和技术有很大变化，但主要的目标保持不变， 和稳定性之间达到平衡。盂肱关节和肩胸关节的活 即在力学上将肌腱可靠地缝合在骨骼上，直至达到 动度之间存在2 ︰1的 “节律”关系，这对肩关节 生物学修复。开放手术和关节镜手术最明显的差异 完成一些重要功能至关重要[4,5]。肩袖结构直接盖 就是关节镜下手术后患者的不适感显著减少，而疼 在盂肱关节上，作为盂肱关节的 “动态”稳定装置， 痛减轻有助于患者更好地接受早期康复治疗，这就 在肌肉收缩过程中，增加关节囊韧带的牢固性，被 意味着患者的康复进程将会更快。 动牵拉时也象 “动态韧带”一样起作用。更重要的 肩袖损伤有不同的形态和尺寸，撕裂的尺寸（包 是，肩袖也参与组成控制肱骨位置的力偶，调整跨 括受损肌腱数目和内侧回缩的程度）可以影响修复 越盂肱关节的力量[6-8]。 的成功率[15]。因此，术后的康复程序不可能使用 Hughes等研究尸体标本发现[9] ：最大等长发 一个 “标准的”方案，而需要依据每个患者的具体 力时，在外展外旋位冈上肌肌力最大；在内收外旋 情况和撕裂的特性制定康复方案。 位冈下肌肌力最大。Chang等[10] 计算过肩关节内 对大多数患者来说，不管外科手术方式如何， 旋时的肌力，结果发现肩胛下肌和胸大肌在内旋时 肩袖愈合过程中的生物学变化是一致的。腱–骨愈 起主要作用。Wakabayashi等[11] 采用二维有限元分 合至少需要6～8周，康复方案以此为基础，允许 [16] 析和MRI技术研究冈上肌腱的几何学和应力后发 肩关节的主动活动，但不能损伤修补的肩袖 。 现 ：由于肩关节逐渐外展，应力向侧方转移，朝向 术后肩关节康复应当从早期活动开始，这将有 止点，因而冈上肌腱在关节边缘近止点处受到的应 助于恢复肩关节的正常力学机制。肩关节内喙肩韧 力最大。随着肩关节的运动，这些力量都在发生变 带、肩袖肌腱等处存在着许多力学感受器，刺激这 化，而且向外侧集中于肱骨大结节。 些感受器可以修正附近肌群活动，严格制动会导致 肩袖功能受到破坏可以表现出许多不同的病理 肩袖抑制、肌肉萎缩、神经肌肉耦连