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象棋棋协大师申报表 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 所在单位 申 报 成 绩 比赛名称 比赛地点 比赛时间 成 绩 随申报表一并邮寄申报人的 一寸彩色照片、身份证复印件、秩序册、成绩证书复印件 快递回寄地址 联 系 人 联系电话 手机 声明：以上所填内容真实、可靠，如有虚假成分，本人愿意承担全部责任。 申报人：（签字） 申请单位 意 见 （盖章） 年 月 日 说明：1.本表由省级体育主管部门代为发放和申报。 申报表邮寄地址：北京市天坛东路80号中国棋院象棋部 邮编：100061 联系电话：010 2.按照中央财政部要求，统一收取费用430元。请于递交申请之日起，将款项足额汇入以下账户，注明：象棋棋协大师证书 账户：国家体育总局棋牌运动管理中心（中国棋院） 账号：0200008109014446414 开户银行：中国工商银行北京体育馆路支行 3.证书采取快递到付的形式。确保回寄地址能够收到。