宽QRS波心动过速鉴别诊断流程的演变.doc

宽QRS波心动过速鉴别诊断流程的演变 作者:黄元铸 陈大江 南京医科大学第一附属医院 宽QRS波心动过速（WCT）是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。绝大多数宽QRS波心动过速可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。 第一节 Brugada 四步法鉴别宽QRS波型心动过速的不足 自1991年提出本流程图（此处省略）以来，经过多年临床实践，据各家报道对宽QRS波型心动过速鉴别诊断敏感性和特异性均不是很高，亦不适合于对房室旁道前传的室上性心动过速的判别（误诊为室速的假阳性率可高达90%）。 第二节 室速与逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）如何鉴别 A-AVRT系指经房室旁道前传和经房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁道前传，故呈宽QRS波心动过速，此需与室性心动过速鉴别。其鉴别顺序如图1所示。 图1 室速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别 注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查。 第三节 Vereckei新流程的诊断价值 建立诊断流程图的目的是使复杂的诊断问题变得简单而有效，但任何诊断流程多有将一个复杂问题过分简单化的缺点 基于上述，2007年Vereckei等提出鉴别室速与室上速新的4步法流程图（图2）。 图2 Vereckei 4步流程图 WCT：宽QRS心动过速；AV：房室；VT：室速；SVT：室上速；BBB：束支阻滞；FB：分支阻滞 作者根据对287例病人的453种单形性WCT的分析制订了新的鉴别流程图，即1. 存在房室分离；2. aVR导联有起始R波；3. 分析WCT是否符合典型束支或分支阻滞图形（图3）；4. 测定起始（Vi）与终末（Vt）心室激动速度比率（Vi/Vt），即测定同一个双向或多向QRS综合波的起始40ms（Vi）与终末40ms（Vt）的电压变化，Vi/ Vt≤1诊断为室速。此一新流程鉴别WCT的正确性达90.3%，超过Brugada流程图（正确性84.8%）。且Brugada流程第4步的诊断正确性亦低于Vi/ Vt测定（68%∶82.2%）。 图3 Vi/Vt值的测量及鉴别宽QRS心动过速的标准 Vi=0.3mV， Vt=0.55mV， Vi/Vt＜1， 支持为室速 第四节 Vereckei流程图的理论基础及其限制性 室上速呈宽QRS波心动过速（WCT）时，室间隔起始激动均应快速，QRS波中部与终末部则因室内传导延缓而延迟；相反，室速的起始激动先在心肌与心肌之间缓慢传导，俟抵达希-浦系统时心肌激动传导才加速。 特别需指出的是，目前所有流程图对鉴别室速与预激性心动过速（逆向型房室折返性心动过速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左侧间隔旁道与左侧下后壁旁道，因这些旁道前传时可在aVR导联出现起始R波。 总之，电生理专家在评论流程图临床意义时强调，应结合具体病人的临床背景合理使用多种流程图的鉴别要点，以提高诊断正确率。 第五节 单一aVR导联鉴别宽QRS波心动过速（WCT） 鉴于目前使用的三种宽QRS波心动过速鉴别流程各有其优缺点与限制性，为适应急诊室工作需要，Vereckei 2008年又提出一个更简化的鉴别流程，该方案仅需分析aVR导联QRS波。提出这一流程的理论基础是正常窦性心律时心室激动波传导方向总是背离aVR导联，故产生一QS形波。 单一aVR导联诊断VT的标准： （1）QRS波起始部呈R形波或RS波形，而非rS形波或起始r或q波＞40ms者； （2）起始负向波降支有切迹，且QRS主波呈负向。 附带诊断条件：Vi/Vt＞1提示SVT；Vi/Vt≤1提示VT。 一、分析aVR导联的QRS波向量特征 室上速（SVT）伴束支阻滞者，起始快速室间隔激动（左向右或右向左）与其后主要心室激动波均背离aVR导联，故记录一负向QRS波，但下壁心肌梗死属例外情况，由于起始向下向量丧失，故窦性心律或室上速时，aVR可呈rS形波。此外，少数正常人aVR亦可呈rS波（R/S＜1）。在其他任何情况下，SVT伴束支阻滞者aVR导联不应出现R形波，如呈R形波应考虑VT（起源于心室下壁或心尖区域的VT）。 起源于其他部位的VT，除间隔基底部或游离壁外，aVR导联应显示一缓慢的起始正向波；SVT伴束支阻滞时，心室起始激动是快速的，QRS波增宽为心室中后期除极延迟所致；相反，VT由于起始心室激动在心肌之间传导，故起始除延延缓，俟激动扩布到希一普系统，传导才加快，故aVR导联起始部无R波的VT，QRS波起始部应显示斜率减慢，表现为①r波或q波＞40ms；②降支切迹；③QRS波起始段缓慢，终末段快速（Vi/Vt≤1）；相反，SVT伴束支阻滞者，