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手 術 室 安 全 作 業 指 引 主題：確認手術病人、手術術式及手術部位作業 提要 手術室是發生醫療疏失的高機率作業場所，而這些醫療疏失絕大部份是可以經由流程中的“確認”過程予以預防。因此醫療機構應建立手術病人在手術流程中“確認”作業的規範/政策，並手術小組成員應遵守規範落實於工作上，以防範醫療疏失，確保手術病人的安全。 目標 一、手術病人正確 二、手術術式正確 三、手術部位正確 基本安全指引 一、手術病人正確 （一）至少有二種以上的辨識方法 1、建議作為確認的個人資料如下（至少核對二種以上的資料）：確認病人之（1）姓名（2）身份證字號（3）出生日期（4）電話號碼（5）住址，其中任何兩種均可。 2、確認方法 （1）意識清楚病人 由病人自行敘述其姓名及至少另外一項個人資料，並確認其敘述資料與手圈記錄資料符合，病人手圈上應提供二種以上資料，以便確認病人的正確性。 （2）虛弱/重病/智力不足/意識不清病人 由家屬/陪伴者敘述其姓名及至少另外一項個人資料，確認其敘述資料與手圈記錄資料符合，病人手圈上應提供二種以上資料，以便確認病人的正確性。 （二）確認時間點 1、在病人抵達手術室等候區時 2、在病人進入手術房間前 3、手術開始前 （三）記錄 負責查核人員正確記錄並簽名 二、手術術式及手術部位正確 （一）手術術式及手術部位應記錄於手術同意書。 （二）手術部位的標示，應儘量讓病人參與。 建議方法如下： 病人於手術前應經手術醫師儘量以病人所能瞭解之方式說明手術之相關資訊後，給予病患充分時間詢問有關該次手術的問題後，經聲明同意，始簽具手術同意書。 手術之相關資訊內容如下： 需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性 手術併發症及可能處理方式 不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式 預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀 提供病人參閱其他手術相關說明資料 2、手術前，由手術小組成員與病人共同確認後，在手術部位註記。 （三）確認方法 1.由負責之醫師/手術室護理人員/麻醉人員在病人麻醉之前再次與病人確認手術術式及部位。 2.確認與病歷/手術同意書/麻醉同意書記錄資料相符。 3.在即將開始手術之前，由手術小組所有成員共同完成最後的確認作業。 4.負責查核人員應完成記錄並簽名。 5.手術室流動護理人員應確認完成查核流程及正確性。如發現異常，應立即停止手術，直到問題澄清為止。 評值 一、醫療院所俱備有「確認手術病人、手術術式及手術部位」安全指引， 並定期修訂。 二、定期稽核手術室工作人員執行確認手術病人、手術術式及手術部位之流 程作業。 三、具備異常事件處理流程及報告，並提出檢討分析及改善措施。 確認手術病人、手術術式及手術部位作業查檢表 項次 內 容 通過 不通過 不適用 備註 1 具備確認手術病人、手術術式及手術部位作業手冊，置於方便取閱處，並能視實務需要作修訂。 至少有二種以上辨識手術病人的方法 明定確認手術病人、手術術式及手術部位作業標 準 明定工作人員職掌 2 提供新進人員確認手術病人、手術術式及手術部位之教育訓練 3 持續進行確認手術病人、手術術式及手術部位之在職教育訓練 4 定期稽核確認手術病人、手術術式及手術部位之作業流程 5 手術記錄中可呈現確認手術病人、手術術式及手術部位之作業 6 具備異常事件報告，並提出檢討分析及改善措施 統 計 通 過 率 ﹪ 註：通過率= X 100 ﹪ 主題：紗布敷料、尖銳物品及器械計數作業 提要 手術中使用紗布敷料（註一）、尖銳物品（註二）及器械（註三）等，手術室應建立標準之手術用物作業流程，為工作人員共同遵循依據，並進行持續性之品質監測，確保手術病人安全。 目標 手術中使用紗布敷料、尖銳物品及器械之計數正確，未遺留病人體內。 基本安全指引 檢視手術房間內，確認無前一台手術紗布敷料、尖銳物品及器械之遺留，若 有時立即追蹤。 手術中可能留置病人體內之物品，包含紗布敷料、尖銳物品及器械等均應 計數。 （一）紗布、敷料： -手術中應使用X光可探測到之紗布敷料 -覆蓋傷口只能使用無X光顯影條之紗布敷料 -紗布敷料應分開計算。計數時流動、刷手護士逐一出聲以手術醫師聽得到 之音量共同對數 -任何分解之紗布應以完整之狀態計數 -用過之紗布敷料應置於計數盒或可固定計數之容器內清楚呈現 -手術未結束前，所有計數過之紗布敷料需