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病案书写 四川中医药高等专科学校 中医内科教研室 范俊德 病案书写标准 现用2002年8月卫生部、国家中医管理局颁发的《中医、中西医结合病历书写规范》 病案的意义 1、是医疗、教学、科研的原始档案和资料 2、是解决医疗纠纷、判断法律责任的一种事实依据。 3、是医务人员学术水平和工作态度的真实反映。 4、是医院科学管理的重要内容。 中医、中西医结合病历书写规范 1、基本要求：文字、格式、用语及书写要求 2、病历书写的时限及书写人员资格要求 3、病历的阅改。 4、其他 病历书写内容与要求 一、主 诉 　　1．主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 　　2．不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 病历书写内容与要求 二、现病史 　　现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括 病历书写内容与要求 1．起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 2．主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 3．伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 4．对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 　　 病历书写内容与要求 5．发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 6．与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 7．发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 病历书写内容与要求 三、其他病史 1．既往史 　　既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： 　　（1）既往一般健康状况。 　　（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。 　　（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 病历书写内容与要求 ?2．个人史 　　（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。 　　（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其它异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 　　（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 　　（4）有无旅游史，是否患过下疳及淋病等。 病历书写内容与要求 3．月经史 女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 　　初潮年龄、行经期（天）/月经周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）， 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 病历书写内容与要求 4．婚姻及生育史 　　（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 　　（2）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。 病历书写内容与要求 5．家族史 　　（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 　　（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况 病历书写内容与要求 四、体格检查 　　体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下： 病历书写内容与要求 1．一般情况（全身状况、皮肤、淋巴结） 体温（T）（°C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（mmHg）。 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。 颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点瘀斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 　　全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数