浙江省住院病历质量检查评分表(2010版).docVIP

科室： 主诊医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项 目 评 分 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病历首页 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 入 院 记 录 一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 主 诉 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 2) 部位、发生时间。（1分）原 不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。 现 病 史 1）发病情况。 2）主要症状特点及其发展变化情况。 3）伴随症状。 4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5）发病以来诊治经过及结果。 6）发病以来一般情况。 7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5分/项。 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 c.记录入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。 e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既 往 史 1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 2）手术、外伤史，传染病史，输血史。 a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。 b. 缺食物、药物过敏史，扣2分。 c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 入 院 记 录 个 人 史 婚 育 史 1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。 2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。 a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分 b. 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。不规范扣0.5分/处。 家 族 史 1）父母、兄弟、姐妹健康状况。 2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 不规范扣0.5分/项。缺家族史扣1分。^ 体格检查 1）项目填写完整、准确、规范。 2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 3）专科检查情况完整、准确、规范。 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处，缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。 b.体表、腹肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。 c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。 d.专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，扣1-2分/处。 辅助检查 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 未记录辅助检查结果，扣0.5分-1分。 诊 断 1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。 1）修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。 a.初步诊断缺一项、或不准确、或不规范或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。 b. 修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。 签名完成时限 入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。 入院记录在24小时内完成。 a.无书写者或执业医师签名的各扣10分, 非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准。 b.不按时完成的扣10分。 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录 24h内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 24h内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。缺或不规范。2分/项，0.5分/处。 病 程 记 录 首次病程录 1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全