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病例讨论 主讲人：付攸缘 2012-09-28 主要内容 病例介绍 小结 讨论 病史简介 患者 女性 38床 吴xx 34岁 主诉：因发现右乳肿物4天 现病史：缘发现右乳肿物4天，行乳腺彩超及钼靶片提示：右乳低回声团块，肿块周边及内部 可见丰富血流信号，考虑乳腺癌可能，入院治疗。 个人、月经、婚姻、家族史 月经初潮13岁，经行6天，周期28~35天，末次月经8月23日。已婚，G3P1A2。哺乳。未使用过激素替代疗法。 否认子宫肌瘤病史、否认甲亢病史，否认家族其它恶性肿瘤病史及遗传病史。个人史：平素易紧张，否认吸烟饮酒时。 专科检查 双乳外观对称 双乳头无明显指向，乳头无溢液，橘皮征（-），酒窝征（-），右乳外上方可触及肿物一肿块，大小约2.0×1.5cm，质硬韧，边界欠清，活动一般。 左侧乳房未扪及明显肿块，双腋下及双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。 中医诊断：乳癌（岩）（肝郁 痰凝） 西医诊断：乳腺肿物（右乳癌？） 治疗情况 9月15日入院后完善各项检查。 9月19日在全麻下行乳腺肿物切除术（右乳）加单侧乳腺改良根治术（右乳），伤口予弹力绷带加压包扎，术后留置内外潘氏引流管，引流正常，术肢肩关节制动，予前臂吊带约束。 石蜡结果回示：乳腺浸润性导管癌，综合病理分析，9月26日行CEF化疗。 目前患者术后主要存在问题：伤口引流量偏多，考虑主要原因为肩关节活动过多导致。 关于潘氏引流管…… 乳腺癌术后在患侧的胸骨旁及腋下各置一条引流管，因为胸骨旁和腋下最引起积液，乳腺癌根治术切除范围广，创面大，手术后覆盖创面的皮瓣面积大，同时要将腋部的淋巴结清扫，淋巴管切开后，可使淋巴液积聚在皮下，手术时的渗血亦可同时积聚在皮下。 术后放置引流管，用持续的负压吸引，这样不断吸出积聚的渗血渗液，使皮瓣紧贴创面，以排除积液、积血，促进皮瓣与胸壁及腋窝组织的粘附，促进创面早日愈合。 早期活动是产生积液，引流量多的主要原因，为此术后要给予肩关节制动。 时间 引流量 9月19日 内侧80ml外侧15(7.5H) 9月20日 内侧70ml外侧130ml 9月21日 内侧30ml外侧100ml 9月22日 内侧20ml外侧110ml 9月23日 内侧45ml外侧130ml 9月24日 内侧 外侧130ml 9月25日 内侧20ml外侧60ml 9月26日 内侧18ml外侧42ml 9月27日 内侧拔除，外侧60ml 术后引流情况 引流量每小时超过30ml或24h超过200ml提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。弓l流管一般放置 3—5d，弓l流液颜色变淡，24h量小于10ml，持续3天，局部无积血、积液可考虑拔管。 针对患者术后的主要问题，为此提出相关护理方案……. 护理方案一：常规制动 优点：肩关节能达到一般制动，避免习惯性肩关节动作。 缺点：前臂吊带固定易受活动影响。而变形，导致肘关节牵动肩关节活动。 护理方案二：常规制动+丝巾固定 优点：继护理方案一的缺点，灵活采用丝巾加固肘关节的固定。 缺点：由于丝巾的固定具有不稳定性，与操作者绑定方法有关，难以统一。 护理方案三：改良后前臂吊带 优点：在传统固定的基础加多一内环扣及一条魔术贴，来固定肘关节， 缺点：肥胖患者使用时固定太短，自己使用不方便。 护理小结 护理方案一 传统前臂吊带 能改变肩关节惯性动作，肘关节制动效果不佳， 而肘关节的活动是可以带动肩关节的，而导致 腋窝皮瓣愈合不好，容易形成积液 ，置管时间 较长（潘氏引流管）。 护理方案二 传统前臂吊带+丝巾 目前此患者采取此种固定方法，较方案一， 相对肘关节制动较好，但患者的引流量仍较 多， 丝巾的固定易受操作者的因素影响。 护理方案三 改良式前臂吊带 能固定好肩关节及肘关节，由于其设计需要加 长魔术贴，目前仅适用于瘦弱患者。 护理小结：引流多是正常？与肥胖有关？ 根据日本身体指数计算标准身体指为衡量人体肥胖程度的一种标准, 其计算公式为: 身体质指数= 体重( 公斤) /身高( 米) (身体指数24）。消瘦：(身体指数 21)。 此病人身体指数：69/1.6