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阿片类药物不良反应的处理 为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ 影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案 最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应与镇痛同样重要，镇痛治疗计划的重要内容之一 阿片类镇痛药物不良反应的特点 主要发生在用药初期 而非阿片类镇痛药的不良反应常发生于 长期持续用药过程中 暂时性或可耐受 便秘可长期持续存在 阿片类镇痛药不良反应处理原则 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的不良反应 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 阿片类镇痛药的常见不良反应 恶心呕吐 呼吸抑制 瘙痒 过度镇静 谵妄 眩晕 运动和认知受损 尿潴留 便 秘 往往出现在用药初期，可持续整个用药过程 出现恶心呕吐时尤其应注意是否 合并便秘 注意预防措施 便 秘 的 预 防 刺激性泻药±大便软化剂（如，番泻叶±多库酯钠，每日晨起2片；每天最多8~12片）。 可考虑选择中医药预防便秘。 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体摄入 维持足够膳食纤维摄入。 适当参加锻炼 便 秘 的 治 疗 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外梗阻 治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1~2天1次肠道非强制通便 考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 持续性便秘的处理（1） 重新评估便秘的原因和严重程度 检查是否存在肠梗阻或粪便嵌塞 考虑增加其他药物， 如氢氧化镁，30~60 mL，qd； 比沙可啶，2~3片，，po，qd，或每日1次直肠栓剂； 乳果糖，30~60 mL，po，qd； 山梨醇，30 mL，每2小时×3，然后按需口服； 聚乙烯乙二醇口服，bid。 持续性便秘的处理（2） 磷酸钠溶液、生理盐水或肥皂水灌肠 考虑使用胃肠动力药物 如甲氧氯普胺，10~20 mg，po，qid 如果晚期患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳， 考虑：甲基纳曲酮0.15 mg/kg，ih，最多qd 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能降低阿片类药物剂量 恶 心 的 治 疗 （1） 评估恶心的其他原因（例如，便秘、CNS病变、化疗、放疗、高钙血症等） 考虑使用： 氯丙嗪，10 mg，po，q6h按需给药； 硫乙哌丙嗪，10 mg，po，q6h每6小时按需给药； 氟哌啶醇，0.5~1.0 mg，po，q6h-q8h； 甲氧氯普胺，10~20 mg，po，q6h按需给药 可考虑地塞米松 恶 心 的 治 疗 （2） 可加用5-羟色胺拮抗剂，可引起便秘，谨慎使用 格拉司琼，2 mg，po，qd， 昂丹司琼，8 mg，po，tid， 多拉司琼100~200 mg，po， 帕洛诺司琼300 ug/kg，ivdrip 如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药 恶 心 的 治 疗 （3） 如果恶心持续1周以上 重新评估恶心的原因和严重程度 考虑阿片类药物更替 如果采取上述措施后，恶心仍然存在 重新评估恶心的原因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术，尽可能减少阿片类药物剂量 瘙 痒 发生率低于1% 皮脂腺萎缩者，老年患者， 皮肤干燥，黄疸， 糖尿病患者容易发生 瘙 痒 的 预 防 皮肤护理、润肤霜、凡士林 避免刺激、搔抓 贴身衣物选棉织，松软 瘙 痒 的 治 疗（1） 评估瘙痒的其他原因 考虑使用抗组胺药物 苯海拉明，25~50 mg，iv或po，q6h， 异丙嗪， 2.5~25 mg，po，q6h。 瘙 痒 的 治 疗（2） 如果瘙痒持续存在 症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物 考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5~1 mg，按需每6小时静脉给药 考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25 μg/kg，最大可调整至每小时1 μg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果 谵 妄 评估谵妄的其他原因（如，高钙血症、CNS病变、肿瘤转移、其他药物作用等） 考虑更换阿片类