全麻苏醒期躁动的研究进展.docVIP

全麻苏醒期躁动 靳三庆庞婷 麻醉苏醒期分为四个阶段，第一阶段：麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复；第二阶段：出现自主呼吸，逐渐能自行调整；第三阶段：呼吸道反射恢复；第四阶段：清醒（1）。全麻苏醒期躁动（emergence agitation，also called emergence delirium）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。至今为止，的发生机制尚未明了，仍是我们以后的研究工作中具有挑战性的难题之一。 一·的发生时间及发生率 有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，Terri Voepel-Lewis等统计关于儿童的EA发生时间3-45 min；14＋－11min）,流行病学的研究数据成人发生率5.3％，儿童大约12-13％（2），尤其在学龄前儿童，老年人的发生率亦较高。在相当一部分病人需要药物的干预。 二·EA的危害 EA不论是对病人本身以及某些需要术后安静的手术造成了极大的危害，也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成手术切口裂开、手术部位出血，而医护人员亦需要较多的人力来处理。并且在病人躁动时，循环系统不稳定，血压升高，心率增快，在一些心功能较差或并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。此外，在一些术后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们应该关注的一个问题。 三·的评估标准 的评级也是没有统一的标准，至今尚未有全球统一的标准，尤其在成人，尚未检索到合适的标准，在儿童则有一些分级标准，大致相似，列出一份具有代表性的分级标准： 评分为4分或5分的大多需要药物干预（3）。四·发生的相关因素 I 麻醉原因: 1.术前用药:抗胆碱类药物的应用与麻醉后的兴奋呈正相关（4），氟哌利多、大剂量的胃复安、咪唑安定等苯二氮唑类药品（5），以及阿片类药物，如度冷丁。 2.诱导及维持用药，包括咪唑安定（3）、依托咪酯、硫喷妥钠、氯氨酮，均有相关文摘提出可致苏醒期躁动。至于可挥发吸入麻醉药物，这方面有大量的学者做了试验研究，目前大多都认为这是引起躁动的一个比较重要的原因，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉药七氟醚、地氟醚、异氟醚等（2，6）。在儿童方面，已经有一些未经历外科手术的试验表明，在去除外科手术的因素，没有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉药仍可引起躁动的发生（7）。吸入麻醉药引起躁动机理至今不明，这亦是我们需要进一步探讨研究的问题之一。 3.快速苏醒，Cravero et al认为所导致的延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势（2，3，6）。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。但是已有相当一部分学者认为，快速的苏醒和EA并无太大关联（）. 4.肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。 5.术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动。 6. 生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。 7.其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。 II·手术原因： 1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术（2）、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作（4，5），在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高（2）。 2.体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高（4）。 III·病人本身的因素： 1.病人的年龄，流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关，有相当一部分学者已经在这一方面做了一定的研究（）