卫生部2011版《住院病案首页》填写说明课件.ppt

汇报提纲 一、病案首页的作用 二、病案首页项目设计原则 三、住院病案首页项目修订说明-附件3 四、住院病案首页部分项目填写说明-附件2 五、启动住院病案首页注意问题 启动住院病案首页注意问题 启动时间：2012年1月1日 医院决定自12月31日（周六）19:00-24:00对新旧版病案首页进行切换，同时住院病历版式由B5改为A4纸张。届时，科教信息部工作人员将到科室进行系统调试，请各科室做好配合工作，并提前到保管室领取A4打印纸。原有住院病人可仍使用B5纸，新住院病人除手写医嘱外必须用A4纸打印。 如果使用过程中出现质量问题或技术问题，可分别反映到医疗部或科教信息部。联系人员及电话： 医 疗 部：王天民 8192018,科教信息部： 李 刚 8192013, 部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤。应当填写损伤、中毒的标准编码。 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98） 部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理标本编号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。填写“-” 。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。 部分项目填写说明 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如有，应填写具体过敏药物。如：青霉素。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏） 机打首页（应以加粗字体突出药物过敏） 死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-” 部分项目填写说明 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 部分项目填写说明 签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 质控日期：由质控医师填写。 部分项目填写说明 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士 部分项目填写说明 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 部分项目填写说明 手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准） 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 部分项目填写说明—切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0