终末病史检查表(手术).xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 基本要求 检查内容 扣分 准确填写首页各项，不能空项 首页医疗信息未填写 入院诊断 出院诊断 首页诊断与出院小结诊断不符合 出院情况栏未填写 医院感染栏未填写 药物过敏栏空白或填写错误 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误 手术、操作名称未填或填写有缺陷 有病理报告，病理诊断未填写 缺主任、主治、住院医师签名 除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 60分 未填写6分；有缺陷3分 3分 6分 12分 3分/签名 1分/项 （10）书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期 需要专科检查的病历缺专科情况 无辅助检查记录 缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期 120分 30分 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 入院记录未在24小时内完成 无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史 80分 5分 5分/项 既往史6分，余3分/项 （2）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有本医疗机构注册的经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 病程录中未反映上级医生查房意见（主任（副）一周一次、主治一周二次） 患者入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）首次查房记录 6分/项 3分/次 6分/次 各30分 首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征 首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断 首次主任（副）查房记录无分析讨论 首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同 12分/次 无疑难病例讨论 疑难病例讨论有缺项 2分/项 （1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 病情变化或检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果 疑难病例主任查房讨论意见无“两点” 无交接班记录 交接班记录有缺项 3分/项 24小时内未完成转入记录或无转出、转入记录 转出、转入记录有缺项 无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 15分/次 阶段小结有缺项 1.5分/项 现病史与主诉不符 抢救记录不完整 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢救记录 缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等） 60分/次 有创诊疗操作记录有缺项 无会诊单（会诊请求记录） 会诊单（会诊请求记录）有部分项目未填写 急会诊未精确记录会诊时间到分钟 会诊结束后未即刻完成会诊记录 病程记录未反映会诊意见及执行情况 中等以上择期手术无术前讨论记录 术前讨论记录有缺项 7分/项 无术前麻醉访视 术前麻醉访视有缺项 无麻醉记录 麻醉记录有缺项 无手术记录或未在术后24小时内完成 手术记录有缺项 麻醉实施前无手术安全核查记录 手术开始前无手术安全核查记录 病人离室前无手术安全核查记录 手术安全核查记录有缺项 无术后首次病程录 18分 术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日） 无术后麻醉访视 麻醉术后访视记录有缺项 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 死亡讨论记录有缺项 危重病例无副主任以上职称医师查房记录 危重病例主任（副）查房记录未反应“两点” 15分 使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征 病程录中未体现抗生素合理使用的相关内容 植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中 输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应 患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录 患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内入院死亡记录 自动出院无患者/受委托人签字或无医师记录说明，或拒绝签字未在病程录中反映 缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 出院（死亡）记录缺项 无出院医嘱 出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名） 缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查 辅助检查有医嘱、缺报告 重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一 缺病理报告单（出院1月内病理报告未取回除外，出院超过1月均需提供病理报告） 输血病例中缺输血前相关检查 告知委托书需