CRRT营养评估及支持.docVIP

CRRT营养评估与支持 首都医科大学附属北京友谊医院 段美丽 ? 近年来， CRRT 技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围从替代肾功能，到多器官功能支持治疗， CRRT 已经超出了肾脏替代治疗的局限性，扩展到了临床上各种常见危重病的急救。 CRRT 这一名词已经不能完全概况此项技术的的实际内容，其中营养支持便是 CRRT 治疗的一项重要作用。 一、危重患者营养评估 （一）危重患者的代谢状态：危重患者在严重疾病状态下，代谢状态出现紊乱，此时患者应激状态会导致激素水平产生较大的变化。 1. 糖皮质激素水平的增加，胰高血糖素分泌增加，出现严重分解代谢，同时激素水平的改变导致患者产生多种细胞因子，促进脂肪分解，血液中游离脂肪酸及酮体增多，进一步加重分解代谢。 2. 在蛋白质方面，应激状态下，体内蛋白组分发生改变，内脏蛋白大量分解，急性相蛋白如 C 反应蛋白等产生明显增多。 3. 在糖代谢方面患者会出现明显的胰岛素抵抗，肝糖原与肌糖原分解增加，外周血糖增高，脂肪分解动员，大量脂肪酸，酮酸产生，这也是糖异生的底物，还有肌肉蛋白质的大量分解，生糖氨基酸的增加，糖异生底物来源增加，合成糖增加，释放入血，血糖明显升高。 （二）危重患者营养状况指标：由于危重患者代谢改变较为明显，营养状况的监测在危重患者的管理中是必不可少的环节，能够反映危重患者的营养指标包括： 1. 主观营养评价指标为暴露上臂肱三头肌中段皮褶周长，体重变化，反映的是体内脂肪含量的变化，体重变化则是最直观的反应患者营养状态的指标，但由于危重患者体重测量受限，所以临床应用率不高。 2. 其他营养状况的指标包括血胆固醇、前白蛋白、淋巴细胞计数、蛋白分解率、能耗（ EE ） 3. 胰岛素样生长因子 1 （ IGF-1 ）：为一种合成激素，它能介导生长激素的促生长作用，同时具有胰岛素样作用，参与体内蛋白质，脂质及糖代谢，在急性起病高分解代谢的患者 IGF-1 较其他指标更能反映氮平衡。其他如肿瘤坏死因子，白介素 6 等炎症标志物的水平与营养状态呈负相关。 （三）急性肾损伤时评估营养状态的参数：基本上与危重病营养状况监测的指标相似，但由于急性肾损伤患者的病理特点，这些营养参数可能受一些因素影响。比如蛋白、前白蛋白、胆固醇的下降可能仅仅因为肾病导致的蛋白质－能量消耗。其他如淋巴细胞计数缺乏特异性。体重变化会因肾损伤导致的液体潴留而不准确。皮肤皱褶的测量也会因肢体水肿而影响。肾替代治疗会影响蛋白代谢率。所以，肾损伤时营养评估可能更具困难，需要综合评估。 （四）危重患者营养需要量评估：总的来说，危重患者的营养需要量需综合考虑，需要考虑疾病发生发展过程对于患者营养需要量的影响，同时有些特殊合并症如 AKI/CRRT 、 COPD 、 CHF 以及病史等因素都需要考虑。营养需要量大致包括能量评估和蛋白质评估。 1. 能量评估：应用 Harris-Benedict 公式计算基础能量消耗 (BEE) ，公式如（ ppt10 ）图片所示；间接能量测定仪通过呼吸商测定分析能量消耗，对与能量消耗的测定相对准确，能更好的测定患者的能量消耗。 2. 蛋白质评估：目前研究证实充分的蛋白供给可以改善预后，所以蛋白质的评估必不可少，蛋白质评估的项目包括前白蛋白，氮平衡等。 营养的评估，需要重复的评估营养供给的需求及效率。基本上，能量的评估、蛋白量的评估均应做到至少一周一次，当病情变化时应随时评估。当持续床旁肾替代转换为间歇性血液透析时和 / 或患者肾功能恢复时需重新评估营养需求。 （五）危重患者营养状况与预后：对于危重患者营养支持的缺乏最终可能导致临床上出现肌肉萎缩、伤口愈合延迟，免疫机能被破坏，严重的感染发生，应激性溃疡出血、器官功能损伤及衰竭等。营养不良最终可导致患者住院时间延长医疗费用提升，住院病死率增加。所以对于危重患者的营养支持至关重要。 二、 CRRT 营养成分丢失 （一） CRRT 的优势：维持血流动力学稳定是 最大的优势之一。同时，应用 CRRT 也将大大提高营养支持的充分性，此外 CRRT 治疗还可以优化液体平衡，逐步稳定的清除毒素。一项美国的流行病学研究将应用 CRRT 治疗患者的原因进行了分析，发现其中 54.2% 的患者是因为血流动力学不稳定，而排在第二位的是为了解决营养需要，此类患者的比例为 26.8% 。虽然提高营养支持的充分性是 CRRT 的优势，而且选择 CRRT 治疗也是为了解决营养需要，但进行 CRRT 治疗，营养物质的丢失在所难免。 （二） CRRT 营养物质丢失：低分子量、低蛋白结合率的水容性营养素，如氨基酸、维生素、微量元素、电解质等，都可能通过 CRRT 的治疗丢失；脂类和脂容性维生素，因为其分子量较大，所以在 CRRT 治疗过