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上肢病例分析 病例1 一位52岁的女性，在一条碎石小径骑车，她突然失去平衡，摔倒时上臂伸直撑地。主诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。她的丈夫，一位内科医师，观察到她的锁骨在中外1／3处畸形，意识到她摔断了锁骨。他还注意到她肩部的外侧向内下陷落，骨折的锁骨内侧部分升高。他用他的T恤衫吊起她的上臂。 临床解剖学问题 1．锁骨通常在何处易骨折? 2．成人的锁骨骨折比儿童更常见吗? 3．为什么她的肩部向内下陷落? 4．为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位? 5．为什么骨折的是锁骨而不是腕骨? 病例 1 锁骨主要骨折位点在中外 1／3 交界处。成人的锁骨相对较坚固，骨折不像儿童的锁骨 骨折那么频繁。上肢骨折中的 1／20 包括锁骨，而且多数此类伤害发生在儿童和参加接触性 运动的成人。这位女性患者的锁骨骨折后，肩部因无支撑而向内下陷落。连结锁骨和肩峰的 韧带比锁骨更加强韧，因此肩部直接受力(例如摔倒时肩部着地)易于损伤肩锁关节(例如肩 锁关节扭伤)和发生锁骨骨折。一个中年成人的锁骨骨折，通常是由于跌倒时反作用力经过 前臂骨，上臂骨传导到肩带区。在老年女性，她们的骨骼可能因骨质疏松症明显变脆，当从 自行车上跌落时，可能损伤桡骨远端(科利斯骨折)。 病例2 一位35岁的棒球投手告诉他的接球手和教练，他感到肩部疼痛逐渐加重。他继续投球，但因为疼痛和无力，特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧，他不得不停下来。队医检查时发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。MRI检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。 临床解剖学问题 1．什么是肌腱袖? 2．肌腱袖扭伤的常见原因有哪些? 3．常撕裂肌腱袖的哪一部分? 4．这些损伤只出现在棒球投手吗? 5．此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛? 病例 2 肌腱袖是肩关节的肌腱带， 由肌腱袖肌群附着的肌腱形成。肌腱袖加强了肩关节的关节囊，通过肌肉的紧张性收缩将肱骨头固定在肩胛骨的关节盂中，使肩关节稳定。外展的上臂 受到间接外力时(例如在滑雪时摔倒)和肩关节经常性的投掷运动(例如投掷棒球)可损伤肌 腱袖，也可能撕裂肌腱袖。在肱骨大结节附近 相对少血管的肌腱袖的肌腱上部常是撕裂的 起始部位。 任何人在投掷物品或上臂外展跌倒时都可发生肌腱袖损伤。此损伤在 45 岁以上人群常 见，他们可能在周末或假日里进行滑雪，冲浪和举重等活动时发生扭伤。肌腱袖损伤的机制是外力间接作用在外展的上臂和肩关节的重复性轻伤。当肌腱袖撕裂后，上臂外展无力，上 臂外展 70°～120°时，疼痛严重。 病例3 一位44岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗，接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋巴结。回家几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。在外科医生复诊时，医师说在诊断性手术操作中，一根神经意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。 临床解剖学问题 1．可能损伤的是哪根神经? 2．此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举? 3．如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损? 4．在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损? 5．可能出现哪些手臂运动异常? 6．是否会在一定区域有皮肤感觉缺失? 病例 3 行至前锯肌的胸长神经明显损伤。在腋窝解剖时，当切除淋巴结时，通常在找出胸长神 经后将其附着于胸壁进行保护。但是在清扫淋巴结时，胸长神经偶尔也可能受损。胸长神经 损伤会引起从肩胛骨内侧缘紧贴于胸壁的前锯肌麻痹。在举上臂过肩时，前锯肌强有力的辅 助肌为三角肌，协助向外上方旋转肩胛骨。以上解释了为什么患者难以梳头。 胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹经常由武器(刀和枪)伤引起， 但在重大交通事故中或当 患者被机动车辆碾过时，也可能发生。肩胛骨骨折损伤胸长神经常伴有肋骨骨折。在腋窝下 部手术操作时， 有损伤胸背神经(到达背阔肌的神经)的危险。 胸背神经沿着腋窝的后壁下行， 在第 2、3 肋骨水平进入背阔肌。背阔肌麻痹的患者难以内收和内旋上臂。 在腋窝解剖时，还必须小心避免伤及支配胸大肌的胸前神经。 胸大肌麻痹将严重影响上 臂内收功能并减弱其内旋功能。 肋问臂神经为第 2肋间神经的外侧皮支， 在腋窝底部解剖中， 有时难以避免会伤及。因为该神经行向上臂时，接近腋窝淋巴结。该神经的损伤可引起腋窝 和上臂后内侧皮肤感觉障碍。 病例4 一次在人工草地上的橄榄球运动中，一位38岁的运球手，被一个后卫球员撞倒在地。他的右肩重重摔倒在地，他说他的右肩中度疼痛，在试着手臂上举时疼痛加剧。一位整形外科医师在对他的右肩检查时，注意到锁骨肩峰端轻度向上移位。向下压锁骨有压痛，并且锁骨与肩峰结合处轻微可动。手臂外展超过90°时，引起剧烈疼痛，肩峰和锁骨在肩锁关节处