《遵循心衰指南合理应用β受体阻滞剂》.docVIP

张健教授专访:遵循心衰指南 合理应用β受体阻滞剂 编者按：2007《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（以下简称《指南》）经过一年多时间的策划，数十位专家学者的酝酿、讨论和多次修改，才得以推出。在这一部新指南中强调了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的作用。心血管网采访了阜外心血管病医院医院心衰中心的张健教授，请他谈了怎样遵循心衰指南，合理应用β受体阻滞剂的一些问题。关键词：张健 β受体阻滞剂 心衰 心衰指南 个体化治疗 慢性心衰????：您好！非常感谢您在百忙中接受我们的采访。2007《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（以下简称《指南》）经过一年多时间的策划，数十位专家学者的酝酿、讨论和多次修改，才得以推出。在这一部新指南中强调了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的作用。请您为我们谈谈规范使用β受体阻滞剂的必要性？同时请您介绍β受体阻滞剂在临床应用上还存在哪些问题？???? 张健教授：β受体阻滞剂应用于心力衰竭的治疗，已经过了大规模临床试验和广大临床医师临床实践的考验，国内外的多个“心衰指南”已经进行了详细的描述。我国新版的2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》吸收了国外指南的精华，结合了我国的临床实践，也对β受体阻滞剂的应用有了详尽的论述。我仔细阅读过2007年的“指南”，认为专家组写得非常好，能够精确反映当前寻证医学的研究成果，积极的推广和贯彻《指南》对于提高我国医师力衰竭的诊治水平是非常有必要的。???? ??? β受体阻滞剂从临床实际应用、最新技术挖掘以及循证医学依据寻找等方面，现有的临床指南都已经比较完善，数个临床试验已经充分说明β受体阻滞剂在心衰的临床治疗中能很好地应用，心衰的症状得到明显改善，降低急性心律失常致死率。例如CIBIS-Ⅱ?试验证明比索洛尔降低心衰总死亡率达34%，心力衰竭恶化住院率下降：36%，猝死降低：44%。MERIT-HF试验总死亡率下降34%，心血管病死亡率下降：38%，心力衰竭死亡率下降：49%，猝死降低：45%。COPERNICUS研究，应用卡维地洛治疗严重心衰，结果提示，死亡率下降35%(?P=0.00013)，死亡和住院联合危险下降24%(?p0.001)，另外，卡维地洛组较对照组没有出现更多的因为副作用或其他原因而退出治疗的患者(p=?0.02)。这3个里程碑式的研究奠定了β受体阻滞剂治疗心衰的基石。总之，这几种β受体阻滞剂用于心衰时都能显著降低患者的总死亡率以及心血管事件的发生率，有效降低患者出院后猝死的发生率。????? 目前，我体会β受体阻滞剂在临床应用中还存在着三个主要问题：一、时机：在患者病情的哪一个阶段使用最好？二、剂量：如何滴定和调整？多大剂量既改善症状又不引起不良反应？这是临床医生普遍最关心的问题；三、种类选择：使用哪一种药物效果最好？如果能够正确理解、掌握和处理好以上三个问题，那么β受体阻滞剂在治疗慢性心衰时就能发挥出更大的作用。2007年的“指南”上也提出：所有慢性心衰的患者，只要血压、心率能够耐受，使用β阻滞剂都是有益的。? ：心力衰竭不同阶段具有不同的病理生理特点,您觉得什么时机最适宜使用β受体阻滞剂治疗?????? 张健教授：选择使用β受体阻滞剂的时机很重要。不论是收缩性心衰或是舒张性心衰，在经过强化治疗后，尽管射血分数仍然低下，如果心功能在NYHA分级II级至III级之间，生命体征平稳，没有明确的水、钠潴留及活动后呼吸困难，就可认为是慢性稳定型心力衰竭。尽管对此并没有明确的临床定义，但在临床实践中可以以症状作为给药或调整用药的依据。对于这样的患者在开始治疗时就应当使用β受体阻滞剂，使用的原则是从小剂量开始，因人而异，逐渐加量。2007“指南”中规定一般2到4周加量一次，如果病情稳定，药物剂量的增加可以稍快，如果病情不稳定，可以根据具体情况调整用量（增加或降低药物剂量），理论上有一个目标值，就是靶剂量。靶剂量也必须因人而异，进行个体化处理，不同的患者采用不同的靶剂量，而同一个患者在某一个时段内对β受体阻滞剂耐受程度不同。例如某患者，在调整用药剂量以后，心率达到了50—60次/min，收缩压100mgHg，舒张压60-70mgHg，可以说达到了此阶段的目标剂量，在随访的过程中，就需要不断地调整剂量，才能达到纠正和改善心衰的目的。???? “指南”上提到的慢性不稳定型心力衰竭，即日常所说的急性心衰，比较准确的说法是慢性心力衰竭急性失代偿期。急性心衰（实际应含盖初发的急性心衰和慢性心力衰竭急性失代偿期）病情发展快，患者往往是急诊求治，这样的患者在什么时候使用β受体阻滞剂才能获得最佳效果呢？“指南”提出：当患者病情稳定，不再静脉使用正性肌力类药物，处于“干体重”状态时，使用β受体阻滞剂比较适合。但是，我们自己在临床上使用β受体阻滞剂的时间要较早一些，没有等到“干体重”，