外科主治医师考试考点急性胰腺炎.docVIP

急性胰腺炎外科主治医师考试考点　　（一）临床表现　　1.腹痛　　是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。　　2.恶心、呕吐　　常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。 　　3.腹胀　　初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。　　4.腹膜炎体征　　水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。　　5.其他　　初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝－棕色斑（Grey－Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。　　（二）诊断方法　　1.胰酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～28小时达到高峰，2～5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128Winslow单位（正常值8～16单位）或大于300Somogyi单位（正常值40～80单位）即提示为本病。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常值0.5～1.0单位）。　　2.腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。　　3.放射影像学检查　　（1）腹部B超：可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖，限制了其应用。　　（2）增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿，假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度（正常值小于50Hu）。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。　　（3）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。　　一）分类与鉴别诊断　　1.水肿性胰腺炎主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转。　　2.出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞＞10×109/L，Hb和HCT降低，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜2.0mmol/L，PaO2＜8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。但有个别重症出血坏死性胰腺炎早期临床表现不典型。　　3.急性胰腺炎还需和急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、急性肾绞痛及某些冠心病发作等鉴别。　　例：急性胰腺炎诊断中，不正确的是（答案：D）　　A.血清淀粉酶在发病后3~12小时开始升高　　B.血清淀粉酶在发病后24~48小时达到最高　　C.血清淀粉酶值高于128Winslow单位　　D.血清淀粉酶值高低与病情轻重呈正比　　E.尿淀粉酶在发病后12~24小时后上升　　 解析补充：尿淀粉酶在急性胰腺炎发作12~24小时后开始上升，其下降缓慢，可持续1—2周。　　【答疑编号对该题提问】　　男性，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现己37个小时。曾有胆结石史。体检：R24次／分，T38.9℃，BP90／75mmHg。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×109／L，中性粒细胞89%。为确定诊断，最有价值的检查是（答案：C）　　A.测定血淀粉酶　　B.测定尿淀粉酶　　C.腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶　　D.腹部超声检查　　E.腹部X线检查　　解析：根据症状，高度怀疑胆源性急性胰腺炎 　　【答疑编号对该题提问】　　二）局部并发症　　（1）胰腺坏死：即胰腺