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机械通气及人工气道管理 急救中心 概念 机械通气是一种利用机械装置进行人工呼吸气体的方法，这种装置被称为呼吸机或通气机。 应用机械通气的主要目的是预防、减轻和纠正各种原因引起的低氧血症与二氧化碳潴留，所以机械通气的主要适应症是缺氧和二氧化碳潴留（呼吸衰竭）。 机械通气 一、机械通气的目的 二、机械通气的应用指征及适应症 三、无创通气 四、有创通气的基本模式：A/C、BIPAP、SIMV、PSV 五、机械通气的参数设置 六、人工气道的护理及管理 七、常见报警的处理 八、机械通气的并发症 九、呼吸机的撤离 生理目的 1. 支持或维护肺部的气体交换： ①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH 保持在正常范围。 *例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。 *急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO２升高(允许性高碳酸血症)。 ②维持正常动脉血氧合，使 PaO２、SaO２和 CaO２保持在能接受的范围，SaO２ 90 %，PaO２ 60 mm Hg。 2. 增加肺容量： ①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。 ②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。 3. 减少呼吸功： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。 临床目的 纠正急性呼吸性酸中毒：改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善 ，通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可 。 2. 纠正低氧血症：PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。 3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。 临床目的 4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张 。 5.为使用镇静和肌松剂保驾 ：接受手术或某些特殊操作者。 6.稳定胸壁 ：某些特殊情况（肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气 。 机械通气的适应症 1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、连枷胸、 限制性肺疾病 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持 应用指征 1、严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。 E级 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。 呼吸功能障碍伴以下情况应实施机械通气： 1、经积极治疗后病情恶化； 2、意识障碍； 3、 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。 机械通气禁忌症 2、在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症 。E级 相对禁忌症：气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱和肺囊肿； 低血容量性休克未补充血容量者； 严重肺出血； 气管-食管瘘。 应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气 ，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。 3、在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。 E级 对于导致呼吸衰竭的原发病不可治疗或终末期患者（如晚期肿瘤，严重多脏器衰竭等），即使接受机械通气治疗，其预后也很差，加之机械通气本身具有相当的副作用和需要支付高昂的医疗费用，故在决定给患者应用机械通气前应慎重考虑。 三、无创通气 无创通气 4、具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。E级 5、NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一