立体定向多靶点联合射频毁损术治疗难治性精神病的术后并发症及其分析.docVIP

立体定向多靶点联合射频毁损术治疗难治性精神病的术后并发症及其分析我院神经外科从2002年8月到2005年7月应用立体定向多靶点联合射频毁损术治疗难治性精神病患者32例，报告如下：????资料与方法????1.一般资料：本组男性15例，女性17例，年龄22～29岁，平均年龄29.3岁；病程7～18年，平均13年。其中，精神分裂症15例，躁狂症6例，强迫症8例，抑郁症3例。所有病例诊断均符合1988年全国精神外科协作组制定的难治性精神病诊断标准：（1）符合ICD-10和DSM3以及CCMD-2的诊断标准；（2）病史在5年以上；（3）年龄18～65岁；（4）系统应用抗精神病药物治疗，正规住院3次以上，联合用药3种以上，经过电休克和胰岛素冲击治疗无效的，氯丙嗪折合剂量400mg/d以上；（5）CT和MRI排除器质性病变，无脑萎缩及精神衰退者；（6）患者和（或）患者家属（监护人）必须书面同意。????2.手术方法：预先在头颅上标出姚氏线及手术切口线，通常取眉间后上方12cm，中线旁开2.5～3.0cm为手术切口及钻孔点，局麻下安装ZD型多功能脑立体定向仪头环，在螺旋CT下以层厚2mm，无间隔连续扫描，重建三维图象，利用电脑和软件程序定位，计算靶点坐标：扣带回：X=7～8mm，Y=侧脑室额角尖向后5～15mm，Z=侧脑室上2mm；杏仁核：X=21mm，Y=8mm，Z=-13.5mm；内囊前肢：X=17～19mm，Y=24mm，Z=0mm；尾状核下束：X=15mm，Y=前床突前5mm，Z=眶上11mm。采用N100（Fischer）1.0mm×3.0mm射频电极插至手术靶点，通过观察电阻变化，电刺激试验确认无误后进行可逆性试毁损，如无运动感觉障碍后，进行正式毁损，温度75，时间为60～90秒，根据病情诊断不同，靶点选择和毁损大小略有不同，术后经CT证实靶点准确无误。????结果????除一般常规开颅手术的出血偏瘫，颅内感染并发症外（我们未发生过），术后一般并发症包括颅内穿刺针道少量出血、术后头痛、眩晕、低热、出汗、恶心、呕吐等。双侧扣带回射频毁损可以出现嗜睡、尿失禁或尿潴留以及扣带回综合征（高热、拒食、无动性缄默等）。双侧杏仁核射频毁损可以出现癫痫，还有穿刺针道造成脑叶损伤和刺激以及脑水肿引起的多种一过性反应。????讨论????近年来，手术治疗难治性精神病以及手术戒毒引起了全社会的关注，人们最关心的是两个问题：一是治疗效果，另一是手术的并发症。手术治疗精神病的疗效是肯定的，这已成为了一个不争的事实，现如今人们的关注点更多的转向了手术的并发症。我们认为立体定向多靶点联合射频毁损术是治疗难治性精神病的一种可行性方法，手术的有效率在60%-80%左右。手术的理论基础是在边缘系统的环路或区域制造毁损灶，中断它们之间的神经联系通路，调整脑功能，达到治疗精神病的目的。这种手术与一般的颅脑手术不同，它不是切除与处理脑内存在的病灶，而是在组织学上对正常脑组织进行手术干预，调整病人的精神活动以达到治疗的目的。于是，立体定向多靶点联合射频毁损术的术后并发症大多是一过性的，我们考虑除了靶点本身脑组织受到少量破坏，影响到边缘系统的功能产生一过性的并发症外，还可能与手术穿刺针道造成脑叶的损伤以及毁损靶点周围水肿反应有关，例如手术刺激了额叶可以出现躁动、精神症状（意识模糊、反应迟钝、思维缓慢、情感淡漠、定向力障碍）、尿便障碍（尿、粪失禁或尿便行为异常，随地大小便）、紧张症（患者一动不动的保持一个姿势）、无目的的强握摸索动作、额叶共济失调（对侧下肢肌力下降、步态不稳、摔倒），这些症状都在1-3周内消失。双侧扣带回射频毁损可以出现的尿失禁或尿潴留，可能与血管痉挛，影响到旁中央小叶的功能有关；双侧杏仁核射频毁损可以出现近期记忆障碍、较长时间的嗅觉味觉障碍、短暂性呃逆，可能与靶点偏内刺激了岛叶有关。此外，我们发现一例患者术前伴有遗尿症近30年，术后遗尿症消失；又发现一例患者术前阳萎10余年，术后可以勃起；还发现两例患者术前每日吸烟两包，术后2个月不再吸烟，2个月后复吸，吸烟的数量明显减少，可以控制；另有一例患者术后味觉障碍近一年仍未恢复。（注：论文稿寄出后，此味觉障碍病人特意来医院告知味觉已恢复。）????任何手术都有并发症的可能，了解和认识这些并发症后，我们可以采取有效的办法进行预防。对于双侧扣带回射频毁损出现的尿失禁，我们通过精确细化扣带回靶点坐标得到了有效的控制（论文《精确细化靶点预防立体定向扣带回射频毁损术后并发症尿失禁》另发）。????我们用立体定向多靶点联合射频毁损术治疗32例难治性精神病患者，通过1-3年的随访，对于手术的并发症进行了原因分析，我们认为多靶点联合射频毁损双侧扣带回、双侧杏仁核、双侧内囊前肢以及双侧尾状下束的术后可以出现多种近期