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预后判断与临床思维 南京医科大学医政学院 刘虹 思考 作为临床医生您在工作中能用科学的临床思维来指导诊疗预后的判断吗？了解其在工作中的重要作用吗？ 一、 预后研究的历史回顾及进展 导读：通过本文您将了解预后的概念和分类。掌握治疗预后的特征和具有普遍意义的一般制约因子。掌握改善预后的途径。 历史回顾： 预后是临床思维中古老话题 两千多年前，“西方医学之父”希波克拉底就思考过这个问题，撰写过《论预后》 希波克拉底认为：要通过临床观察和分析来判断疾病预后；“对于医生，最要紧的是关心其预见能力的培养”；治疗预后的情况，是衡量医术水平的尺度。 预后不良的疾病，一直威胁着人类生命 19世纪前，人类对预后不良的疾病治疗乏术，对传染病预后的控制处于无能状态 如：磺胺类、抗生素类、维生素类药的发明，使人类干预预后能力出现革命性突破，传染病死亡率大大降低。一战时，肺炎死亡率为18%，青霉素应用后，降低到1%以下。 20世纪以来，癌症、心脑血管疾病等预后严重的疾病成为威胁人类健康的凶顽，促进了对预后多角度、多层面研究普遍开展 预后研究目前已进展到从不同角度对预后进行细致的划分，对预后进行定量研究、早期破译预后信息的阶段 预后研究的量化评估指标： 预后的研究进展： 生活质量的新概念已进入预后评估体系，标志人类对预后干预的目标已升跃一个新层次。20世纪预后研究的效绩已现 如：肿瘤、心脑血管等慢性病的预后改善取得初步成果；癌症治愈率在发达国家已达50%，心脑血管病死亡率在20年间下降50%。 预后研究水平是现代科学技术、医学科学水平的真实反映。 二、预后的分类及其关联 预后的定义及分类： 预后是对于某种疾病发展过程和后果的预测，分为自然预后和治疗预后两种，所谓自然预后，是在未经治疗的情况下，对某些疾病发展过程及其后果的予测，自然预后他强调的是未经治疗，治疗预后是在医学干预的条件下对某些疾病发展过程及其最终后果的予测，治疗预后的概念强调的是医学干预。 自然预后： 自然预后良好病种约占15.1%，不良病种约占55.6%，其余病种的自然预后不定。 自然预后良好的主要原因： 1。疾病本身自限，机体一般情况下能康复 如：诺沃克祥病毒性胃肠炎常呈自限性，虽目前无特效抗病毒治疗，但病情较轻，病程较短。如能注意防止脱水，一般无不良预后 2。损害因子在机体制衡之下，状态稳定，无显著临床意义 如肝血管瘤若稳定小于4cm，不须治疗，预后好 3。机体内在抗损害因子战胜损害因子，疾病痊愈 自然预后和治疗预后的关系： 两者相互联系，相互影响，相互作用。 1.对某种疾病自然进程认识不清，会影响对其发生发展规律的认识、确诊率、治疗时机把握、治疗方法的创新和治疗效果 2.自然预后是治疗预后的参照系。对自然预后的研究，有助对治疗预后的研究评估 3.两者关联的复杂性。存在医学干预与预后关系不明显和干预后不发生改变的情况 三、治疗预后一般制约因子的临床思维 治疗预后是在医学干预条件下对某些疾病发展过程及其最终后果的预测。 治疗预合有三个特征：它的制约因子具有复杂性、具有特殊性、具有普遍性。 治疗预后因子的复杂性表现在众多的制约因子相互作用呈现出复杂的线性联系： 影响着治疗预合的制约因子，如治病因子、发病机制、病原性质、病例分期、临床类型、症状表现、病变程度、病情缓急、受损部位、疾病诱引、遗传因素、年龄性别、治疗时机、个体免疫状态、精神因素等等。这些因素可以单独发挥作用，更多情况下，以一种复杂线性状态相互影响、相互作用而发生作用，因此，这些治疗预后的制约因子呈现出一种复杂的状态。 治疗预后制约因子的特殊性： 治疗预后的差异，他决定了治疗预后的差异，表现在每一个个体治疗的质的差异在预后方面，以及在个体治疗的量的方面，还有个体差异本身对治疗预后的影响，这些都属于治疗预后制约因子的特殊性的范畴。 治疗预后制约因子的普遍性：治疗预后三个制约因子，其相互联系，相互影响，对不同病种的治疗预后产生重要影响。 首先是医学发展的成熟度，第二是有效诊疗时间差，第三个是内在制约因子级，我们知道，科学研究要把握事物的普遍规律，那么，我们研究治疗预后，也是要遵循这样的一种规律，找出影响治疗预后的普遍的制约因子。 1. 医学发展成熟度： 医学发展成熟度，是评估医学发展水平的一个综合指标，它可以分为三级指标，一级指标包括影响医学水平的总客观因素，二级指标有所属的医学模式的性质和层次，医学实践的主体的综合因素，医学理论研究的深度，一些技术和手段发展水平，医院等物质环境和人文环境等要素构成。三级指标是二级指标的具体化。 一级指标是宏观指标，二级指标是一个纵观的指标，可以具体化。 两个重要的三级指标——对治疗预后影响极大： 1）病因和发病机制清楚 2）具备有效的诊疗手段 如：传染病及寄生虫病中，治疗预后良好占45.9%；一般占44