骨折愈合及治疗的新概念和新观点.docVIP

骨折愈合及治疗的新概念和新观点? ?? 宋良泉? 骨折愈合的过程 ??? 骨折的愈合是指骨折断端间的组织修复反应。是一面破坏清除、一面新生修复的过程。 新生修复的过程是由膜内骨化与软骨内骨化共同完成的。骨折愈合的过程也是由暂时性紧急连接过渡到永久的坚固连接过程，是一个连续不断的过程，可分为三个阶段：? ??? 1．肉芽组织修复期 骨折后，髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿。血肿于伤后6-8小时即开始 凝结成含有网状纤维蛋白的血凝块。损伤坏死的软组织刺激，引起局部的创伤性炎症反应。 骨折端附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成与 骨干平行的骨样组织，骨内膜也有同样的组织学变化，继而形成纤维性骨痂，将骨折端初步粘连起来。这一过程大约在骨折后2～3周内完成。? ??? 2．原始骨痴形成期 由骨内、外膜的成骨细胞在断端内，外形成的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断端的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。 随着血肿的机化，纤维组织经软骨而骨化，并与内外骨痂相连形成桥梁骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分是相互交叉的，但其主体部分则前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生较大的血肿，减少软骨内化骨范围，使骨折能较快愈合。 原始骨痂不断加强，至能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段。病人已可拆除外固定，逐渐恢复日常活动。? ??? 3．塑形期 修复阶段所形成的骨痂，为原始骨痂，其为排列不规则的骨小梁所组成，在骨折愈合后较长的时间内，骨痂内的骨小梁按生物力学应力作用，重新沿骨纵轴排列，进行再塑形。这种再造过程在破骨细胞和成骨细胞同时作用下完成。结果：骨折部髓腔再通，形成结构完全或近似复原。这一过程儿童在2年内，成人或老年人须2～4年。? 骨折愈合的形式 ??? 1．I期愈合 当骨断端紧密接触、血液损害较少、骨质无吸收时，骨折一端的毛细血管及哈佛氏系统直接跨过骨折线进入另一骨折端，新骨沿哈佛氏系统在长轴方向逐渐沉积而进行修复的过程称为一期愈合。这种I期愈合从X线片上见不到骨痂。采用四环素莹光法进行实验观察可以发现跨越骨折线的新哈佛氏系统约在骨折后六周或更长的时间形成。? ??? 2．II期愈合 凡通过外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者称为骨折的，期愈合。皮肤的1期愈合系由疤痕组织宋完成。而疤痕组织始终为疤痕组织永远不会变化，其物理特性远较皮肤为差。因此，皮肤的Ⅱ期愈合不如I期愈合好。骨组织则不然，II期愈合的外骨痂，终将改建成为真正的骨组织，其理化性质与原有骨组织相同。由于应力可促使骨痂的愈合比I期愈合更为优越。　? 骨痂形成的必要条件 微动、血运和应力? ??? 骨折发生后，为了保证其修复及愈合，需要将断骨加以固定，使骨折端有一定的稳定性。根据损伤的程度，假若血运破坏不多，软组织和骨膜较完好，则骨痂可不断形成和增殖。骨痂形成的多少与骨折端的活动成正比，与血供的平方成正比，当骨折端之间的距离太大，因为固定不好而活动过多时，会产生骨折延迟愈合和不愈合。骨痂的形成和骨折的修复在很大程度上还需要有应力的作用才能实现。例如长管骨骨 折用穿针外固定、石膏外固定或髓内钉处理时，骨折片之间尚有少许活动，骨膜受到微动及肌肉收缩而产生的一定应力的作用而形成骨痂。一般局部应力愈大，骨痂也愈多。反之，长管骨骨折后，经切开整复及用加压接骨板坚强内固定时，由于骨折片之间活动完全消除，骨外膜没有应力的影响，外骨痂的产生就不会明显，骨的改建也会受到影响，此时的骨折乃以I期愈合的形式进行修复。? ??? 分析应力遮挡保护作用对骨折愈合的影响 应力遮挡是指在机械力学上与二个或二个以上具有不同弹性膜量的金属成分组成一个机械系统时，于加载后，具有较高弹性模量的成分就承担更多的负载，从而保护另一个具有较低弹性模量的成分，使后者少承担或不承担负载。同样，用坚硬的金属接骨板对长管骨骨折进行加压固定时，固然可以获得解剖对位，在早期阶段可起稳定的固定作用而利于早期起床活动及负重。但是，接骨板越坚硬，固定越牢固，应力遮挡保护作用就越强。断骨周围的骨外膜既然受不到应力，断骨也不发生变形，骨膜的成骨活动受到限制，外骨痂就不能形成。不但如此，由于骨骼缺少应力的作用，使骨的改建受到影响，骨形成与骨吸收不再处于一个平衡状态 骨吸收超过骨形成，从而产生骨质疏松，使骨的坚强明显减弱，当取出金属接骨板以后，可以引起已愈合骨的再骨折。用坚硬金属接骨板固定后，骨折的早期即在9周以内，骨皮质的负载能力、能量吸收及扭转刚度均不断上升，反而两断骨间有进行性骨连接。但以后则否，接骨板下面的皮质骨逐渐吸收变薄，并有空腔出现，骨髓腔也逐渐增大。