畜禽诊疗机构调查表.doc

尊敬的各位畜禽诊疗行业人士，大家好！ 按照农业部的工作部署，中国兽医协会定于2011年在全国范围内开展畜禽诊疗机构基本情况调查工作，请您在百忙之中抽出时间填写调查问卷，您的答案将作为农业部兽医局制定畜禽诊疗机构发展计划的基础资料。 我们承诺为您所填写的表格信息保密！ 对于给您增添的麻烦，我们表示歉意！ 再次感谢您的参与！ 畜禽诊疗机构调查表 基本情况 填 表 人 填表日期 单位名称 单位法人 单位地址 省 市 县 镇 街 号 营业面积 建院时间 诊疗负责人 联系方式 经营范围 请在认可的答案前“□”内打勾，如选其它则需自行填写（下同）： □单纯畜禽诊疗 □畜禽及其它动物诊疗 □兼营其它（□兽药销售 □饲料销售 □其它： ） 单位隶属 □兽医站 □科研院所 □个体门诊 □养殖场 □兽医企业 □其它： 人员配置 诊疗负责人是否具有兽医专科以上学历 □是 □否 诊疗负责人是否从事诊疗活动 □是 □否 诊疗单位职工总人数 人，从事畜禽诊疗活动人数 人（医师 人，技术员 人）， 获得执业兽医师资格人数 人，获得执业助理兽医师资格人数 人 获得技术职称 医师人数 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 获得兽医学历 医师人数 中专 人 大专 人 本科 人 硕士及以上 人 医师从事畜禽诊疗工作年限 5年以下 人 5~10年 人 10年以上 人 诊疗单位其它工作人员 人数 人，其中 专职财务人员 人 专职管理人员 人 诊疗设备 序号 设备名称 型号 数量 品牌 产地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 诊疗情况 可诊治的动物种类：□马 □牛 □奶牛 □羊 □猪 □鸡 □鸭 □鹅 □其它： 可进行的检验项目：□寄生虫 □细菌 □真菌 □病毒 □病理切片 □药敏实验 □抗体检测 □免疫组化 □剖检 □生化检验 □血细胞检验 □血气分析 □凝血检验 □激素检验 □B超 □X光 □血常规 □尿常规 □粪常规 □药物残留 □其它： 可进行的处置及手术： 头颈部：□多头蚴病手术 序号 病案名称 宗数 序号 病案名称 宗数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 急诊服务：□有 □无 出诊服务：□有 □无 诊疗单位是否按功能分区：□是（□诊室、□化验室、□处置室 ） □否 管理情况 规章制度： 1.行政管理制度：□病历管理制度 □档案管理制度 □医疗统计制度 □医德考核制度 □继续教育制度 □卫生管理制度 □传染病登记报告制度 □赔偿制度 □财务制度 □诊疗价格公示制度 2.诊疗工作制度：□处方制度 □病历书写制度 □病例讨论制度 □各科室工作制度 □药品采购制度 □药品验收、保管制度 □抗生素使用制度 □神经药品管理制度 □麻醉药品管理制度 □一次性医疗卫生用品管理制度 □处方 □检验报告单 □无害化处理单 □消毒记录 □出诊记录 □兽药进货记录 □特殊药品保存使用记录 □不良反应记录 □药害反应记录 □设备使用记录 □其它： 对畜禽诊疗机构建设和发展意见： 调研情况说明： 调研人员签字： 联系方式： 中国兽医协会 3