胃粘膜下恒径动脉破裂出血-胃杜氏病.docVIP

胃粘膜下恒径动脉破裂出血 百科内容来自于： 胃粘膜下恒径动脉破裂出血的命名很多，Garland(1884年)报道2例“胃粘膜下粟粒样动脉瘤”，Dieulafoy(1898年)称其为“胃浅小溃疡”。以后许多作者相继命名为曲张动脉瘤、粘膜下动脉畸形、胃动－静脉畸形、胃动脉硬化、胃粘膜下动脉硬化、胃粘膜下微小动脉瘤、Garland－Dieulafoy溃疡、胃粘膜下小动脉管径持续不变等。近年来随着对该病病理生理改变的深入认识，以上命名已被否定并被摒弃。因Dieulafoy报道此病时的资料较翔实、准确，所以将本病以Dieulafoy的命名已广泛被接受。甚至还把胃外的十二指肠、空肠及结肠的类似病变并发的出血者亦称Dieulafoy病。 机制 胃粘膜下恒径动脉破裂出血 Dieulafoy病的发病机制现尚不完全清楚。多数人认为该病为先天性血管畸形。胃周动脉(85%发生于胃左动脉)分支进入浆膜和肌层后，缺乏逐渐变细的过程。而以异常粗大的直径直抵粘膜下，血管口径恒定这一变异的结果就是该病的病理基础，称之为恒径动脉。该动脉直径常1.8mm，约比正常的粘膜肌层血管粗10倍，加之其从粘膜下折返，形成垂直袢，故在粘膜下形成压力很高的锐角状血管突起。该血管搏动的结果一方面使表面粘膜受压萎缩，形成压迫性急性溃疡，血管裸露；另一方面使折返顶部血管继发性扩张，最终破裂出血。动脉破裂出现之前可因压迫性溃疡出现慢性失血(黑便)，动脉破裂后出血量大，故多表现为呕血，由于血压下降，血栓形成，出血可暂时停止，原来裸露的血管可“潜”入粘膜下，导致胃镜检查甚至手术时也未能发现出血的部位，这也是其诊断困难的重要原因。食物摩擦和胃运动是导致出血的诱因。病变动脉镜下可见明显的三层：外膜、中膜和内皮。中膜肥厚发达，环行肌纤维减少或消失，管壁坏死，偶见动脉硬化表现。炎症多不明显，病变血管常无水肿和炎性渗出，见不到肉芽组织增生和纤维化，但病变血管周围可有局灶性糜烂、充血及炎性细胞浸润。 表现 胃粘膜下恒径动脉破裂出血 临床表现　Dieulafoy病一般无前驱症状，常见于中老年男性，40～60岁尤为多见，少数可有不典型消化道溃疡的临床表现。酗酒为其主要诱因，其它少见诱因包括大动脉瘤、颅脑或晚期癌肿术后及哮喘发作期、甲状腺功能亢进症性心衰、心绞痛等。主要表现为：突发性大出血，出血量多为致命性，Dynm报道呕血占74%，合并休克54%，平均需输血2300ml；出血呈周期性变化，大出血造成病人低血压等机体的一系列反应，出血可暂时停止，此时经胃肠减压无血液引出，胃镜检查也很难发现出血病灶，但经治疗后血压上升，或出血处受到刺激可再次发生出血。 检查 胃粘膜下恒径动脉破裂出血 纤维胃镜检查　这是当今最实用的方法，不仅可窥视病灶本身，而且可排除其它疾病，并能进行治疗，其成败取决于操作者对该病的认识、操作技术和病人的机体状态。据报道，初次行胃镜检查的诊断准确率为57%～68%，但大约30%病人出血已经停止。其镜下表现为：活动性动脉喷血或微小动脉搏动性血流，出血灶周围可有小范围(3m)的浅表性缺损；小而浅的粘膜缺损或正常粘膜中出现的血管突起，可伴有或不伴有活动性出血；新鲜性凝块牢固地附着缺损粘膜或正常粘膜。血管造影　此检查方法在Dieulafoy病患者大出血时的诊断价值不如胃镜，也不如血管造影在小肠出血中的价值高，其准确率在20%～30%，该检查技术要求，最好能在出血早期完成，且同时对所发现的病灶可行栓塞治疗。若造影时出血已停止，可留置导管24h以上，若出血复发再行造影以明确诊断。其他检查　新近放射性核素、超声内镜与彩色多普勒等检查对该病诊断也有成功的报道，但经验尚少，钡餐检查对诊断无意义。 鉴别 胃粘膜下恒径动脉破裂出血 诊断主要依靠病史、临床表现和上述辅助检查阳性结果。若能排除门静脉高压症性大出血，应警惕Dieulafoy病。上消化道大出血有“静脉曲张性出血”和“非静脉曲张性出血”两种方式，Dieulafoy病是一种酷似静脉曲张的非静脉曲张性的出血性疾病。该病还应与溃疡病急性大出血鉴别。后者以胃角、胃体下部的前后壁多见，溃疡直径多在1～2mm，病变较弥漫，裸露的血管直径多1.8mm,且在组织学检查上与浆膜下同样粗的小动脉恒行于粘膜下。 治疗 胃粘膜下恒径动脉破裂出血 Dieulafoy病的出血多迅猛、重笃，应强调边止血边采取有效的措施，抗休克或应用止血剂，禁食和有效的胃肠减压降低胃酸，纠正酸碱平衡失调等。5.1　内镜止血　随着内镜检查和治疗的广泛开展，内镜止血是目前首选的治疗方法。有效率最高达95%，中转手术和因再出血手术率为8%，总病死率为10.7%。主要包括注射疗法、电凝止血、激光凝血和套扎止血等方法，单用或全用均有效。Dynm报道单用或全用肾上腺素盐水注射、热凝止血、NdYA