“疑难杂疾”与“医学心悟”.docVIP

“疑难杂疾”与“医学心悟” 发表者：蔡日初 关键词：顽疾? 治法? 心悟武汉市中医院亚健康科蔡日初 笔者历经几十年的临床而有所感悟，曾在多个学术刊物载文，对顽固难治性疾病的诊治思路与理法方药进行过探讨，并列举病例、举一反三、以期对慢性、顽固难治性疾病的诊治思路有所帮助。现不揣浅陋，将其整理并案例如下： 一、 慢性、顽固难治性疾病，一般病史较长，病理层次深，证候繁杂，真假难辩，给临床医生的有效诊治带来一定的困难；同时患者经过中、西医多方面的治疗而久治无效，其经济也难以支撑，其求治的信心也受到很大影响，患者只有对自已的疾苦发出难以治愈的感叹。由于医患同“难”，造成这类症病长年失治，严重地影响着患者的身体健康与生命。然而医者之“难”，难在“逆向思维”，患者之“难”，难在寻觅良医。 余常详察这类患者的他医既往所治而久治不愈案例，发现：其因机证治虽罗列有序，但真假标本时有不分；其治法方药似无可挑剔，但多属常法、正治之类。然而，顽固难治性疾病往往“八纲”有错杂，证候掩真假，标本时转化，其阴阳、表里、 寒热、虚实、正气与邪气、病因与症状、旧疾与新病、原发病与继发病等，常相互交错、混杂，且这类患者延医日久，长期用药，中、西药物的偏性对证候、体质的影响亦较深刻。因此，医者接诊这类患者时，其诊治思路首应详察患者的治疗经过与中、西医用药情况，并以此为鉴，谨慎反思，逆向思维，理顺标本缓急，辩清病性属性，区别真假证候，追本溯源， 抓 病案举例：杨某某，男性，76岁。患“病态窦房结综合症”30余年，常自服西药阿托品、麻黄素类药以缓其症（心动过缓），近年因病情加重，常需输氧缓疾而住院治疗。接诊主要症征为：胸闷心悸、气短神疲、动则喘气、形寒肢冷、纳呆便秘、舌红少津、脉沉迟；心电图示:窦性心律45次/分。察古今文献，从古迄今对脉之沉迟为主症或“病窦”的治疗，无不以温补肾阳，益火消阴为法。余据其证脉，初试以益气养阴为法，疗效不显，继之以益气助阳为治，病无效验。虑其前治药力不专，末能触本，更以温补肾阳为治，药进至3剂后而显口燥、头昏、耳鸣等症，病情末缓而变证皆出。鉴前治失，一反前法，于阴中求阳，以“一贯煎”加减，终以“滋阴”之法养其肝肾而获效，心率由45次/分渐升高达95次/分，后稳定在78次/分（证脉亦随之转常）痊愈出院。 得失体会：查其治失，一是贯性思维，被“温补肾阳，益火消阴”常法所拘；二是证候失辩，注重到患者“脉沉迟、形寒肢冷、胸闷气短”等阳虚之证象，但忽视了“舌红少津、大便干结”等阴虚津亏之证本；三是前治失查，末考虑到患者既往素服西药阿托品、麻黄素类温燥鼓动之品或他医所施“温补”之剂所造成的药物偏性。由此可知，偏执一端的“温补”之法犯有虚（阴虚）虚之戒，故治而无功反变证皆出。查其治验：一是受“温阳”治“变”的启发而反用“滋阴”法，即“病有不可正治者采用反治法”；二是患者年愈天葵，其五脏阴阳皆衰。根据五脏制化理论，人之衰老始于肾（水），水不生木而肝衰，木不生火而心衰------患者虽证属心脉阳衰，但首责于肾肝，而肝肾同源，阴阳互根，“ 补阳者必于阴中求阳，则阳得阴而生化无穷”，故以“一贯煎”滋其肝肾，于阴中求阳，阳得阴之化源，故心阳得复，脉症皆愈。 二、 顽固难治性疾病患者，多四处投医，往往有明确的诊断或主诉，但依其辩病或辩证治疗却难收治效。归其原因，一是这类患者多虚实夹杂，一脏受病，多脏已损，其虚不受补，其实不经泻；药用性味轻则治疾无功，药用性味重而病不受药。二是这类患者虽以一病一证求医，但其兼证并病，宿疾新病等常与主证主病混杂，证候多变，其主次、缓急、内外、标本相互交错，致使立法遣方难以筹握。三是“头痛治头，脚痛医脚”，一法一方到底，不知变通，守株待兔，即使有所收获，难免顾此失彼，收近利而失远功。因此，对于这类患者，理应特殊对待，因人制宜，在治病求本的同时不可忽视标急；医治主病、主证的同时不可小视兼、并、杂、变之证。总宜治法灵活，法随证转，一方为主，随证加减，补虚泻实，纠偏救弊，方能收事半功倍之效。 病案举例：刘某某，男，48岁。患失眠症20余18岁10余年来，白天仅以短时“打瞌睡”代眠，心烦焦虑，展转不安，即使闭目强眠，亦不过似睡非睡，时恍时惚，中、西医久治无效，痛苦欲绝。接诊时，患者除有失眠外，尚有头痛脑闷、耳呜目眩、鼻塞眼胀、口苦咽干、口舌溃烂、虚火牙痛、心悸胸闷、腹胀便溏、性欲减退等症。脉虚（重按无力），舌质胖大，苔薄。 综上所诊，虽证候繁杂，但依其失眠主证，其病程长、舌质暗、脉象虚特点，证属气虚血瘀，心脑失养；若依其脏腑脑窍诸疾，当属脏腑失调，气机逆乱。但失眠是主病、主证，属原发病，脏腑脑窍诸疾为兼并夹杂之证，属继发病。即长期失眠，心脑失养，导致脏腑失调，气机逆乱诸候；同时，其痛（头痛、牙痛、口疮痛）、塞（鼻塞）、胀（腹胀）等亦可影响睡眠。因