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TIA的治疗王纪佐单位：天津医科大学第二医院神经科 本文从短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIA）的药物和手术治疗两方面论述了TIA的治疗方法，并指出治疗TIA的目的不在于其本身，而在于预防其后继发的脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外。短暂性脑缺血发作? 脑血管疾病? 药物? 手术? 治疗任何药物联合使用治疗TIA的效果不是两药疗效的相加，而是不良反应的倍增。使用CEA治疗TIA必须将其合并症降低至≤3%，才能保证CEA优于内科治疗。下列哪种药物为推荐使用的治疗TIA的药物：　　　A. Aspirin 　　　B. Warfarin 　　由于短暂性脑出血（Transient Ischemic Attacks，TIA）患者就医时发作已过，且本病可发展为脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外，故治疗本病的目的不在于疾病本身，而是在于预防以阻止或减少其继续发展的可能性。 药物治疗 　　抗血小板凝聚剂 　　1．抗血小板制剂的种类 　　　①阿斯匹林（Aspirin）（肠溶片）：首选药物。国人推荐剂量： 50mg/d，以晚间10点左右服用为宜。　　　②氯吡格雷（Clopidogrel）：50mg/d。　　　③噻氯匹定(Ticlopidine)：国人多用250mg/d，其疗效未被肯定，加之有严重不良反应，故不推荐长期使用。　　　④潘生丁（Dipyridamole）加阿司匹林：需大剂量，唯一被批准的联合用药。　　　⑤其他具有抗血小板凝聚作用的制剂：磺吡酮（sulfinpyrazone）、舒洛地尔（suloctidil）、银杏叶（抗PAF）。　　2．抗血小板制剂的适应症　　　最佳适应症：只适用于大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化，特别是A-A的微栓型，其次为心源性栓子；对血流动力学障碍和血液成分异常造成的TIA现象，无临床资料说明其价值。 　　　不能肯定的适应症：　　　　①真性红细胞增多症：Aspirin 应用仍有异议，其可造成出血，特别高剂量时。故使用时应用低剂量（100mg/d）。　　　　②原发性血小板增多症（essential thrombocythemia）。　　　　③夹层动脉瘤等。　　　　④TIA合并心房纤颤：Aspirin增加脑血栓，应该用抗凝治疗。　　　不宜使用或慎用Aspirin的情况：　　　　①脑出血史。　　　　②血压过高。　　　　③亚洲人。　　　　④颈动脉动脉粥样硬化斑块出血： 颈动脉动脉粥样硬化斑块造成的是血栓形成、斑块溃疡、薄的纤维帽、和斑块内出血。　　　　⑤低胆固醇。 　　　　⑥脑微出血（MBs）：香港中国人的研究： 对服用Aspirin的脑出血和无脑出血的患者（21：21）进行的gradient-recalled-echo MRI 发现：出血组的MBs更常见、更广泛和更多， 无症状的MBs是Aspirin 伴随脑出血的危险因素；使用Aspirin 的利益超过其危害（脑出血发生率在1‰以上）；脑出血高危险组患者不宜服用Aspirin，如亚洲人、低胆固醇的高血压患者；Aspirin 并发的脑出血，多见于脑叶。　　3．三种药物疗效的比较　　　①Aspirin + 潘生丁≥clopidogrel；　　　②Clopidogrel和 ticlopidine疗效无差别，国人ticlopidine 250mg/d的疗效肯定低。 图1 三种制剂的疗效附注：三种制剂皆略优于Aspirin。 　　4．三种药物的不良反应 　　　Aspirin：肠胃道和其他部位出血的发生率高，特别是亚洲人。长期用药的不良反应包括出血增多，粥样硬化斑块内出血，微出血等。　　　Clopidogrel和 Ticlopidine：二者皆为噻烯吡啶（thienopyridine）的衍生物皆作用在血小板上，可阻断其二磷酸腺苷的结合位点，抑制糖蛋白IIb/IIIa受体表达，而不与纤维蛋白原和von Willebrand大因子结合。二者不良反应的比较：Ticlopidine：颗粒白细胞减少（0.8%－2400），需定期血常规检测， 既不方便，又增加经济负担。　　　国人250mg/d剂量，疗效无临床试验根据；起效时间过长，需一周左右。加之血栓形成血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)发生率和死亡率最高，国人不推荐使用。Clopidogrel：也有合并TTP的报道，但与Ticlopidine合并的TTP不同的是： TTP更多发生在用药的第2周（15倍），且更需要血透plasmapheresis（20次）（血透是患者存活的主要指标：82% 对36%），较Ticlopidine合并的TTP更易复发，但早期治疗效果好。故其较ti