东吴大学理学院基因重组实验申请同意书.docVIP

說明： 一、申請人除填寫申請同意書外，需檢附下列相關資料： 菌株或動物細胞株保存的方式。 菌株或動物細胞株如何銷毀和銷毀時依照之程序。 操作的環境。 二、申請同意書上需註明正確之「重組基因來源」、「宿主名稱」及「基因轉殖方法」。 _____________________________________________________________________ 計畫主持人： _________________職稱：_________________電話及傳真：___________________ 執行機構、系所： __________________________________________________________________ 1、實驗內容： 是否進行基因重組之實驗？ ----------□是 是否進行微生物培養的實驗？ --------□是 是否進行基因轉殖之動物實驗？ ------□是 是否進行基因轉殖之植物實驗？ ------□是 是否為自交植物？ ------------------□是 2、重組基因來源、宿主之安全等級及名稱（參考基因重組實驗守則附表二） a.重組基因來源名稱： □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群，□動物，□植物 b.進行重組基因之微生物或病毒宿主名稱： □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群 c.進行重組基因之細胞、植物或動物宿主名稱： 3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法 a.具備之基因轉殖之動物實驗設備：□SPF設備; □IVC設備; 其他﹝名稱﹞__________________________________ b.具備之基因轉殖之植物實驗設備：□生長箱; □溫室; □農場; 其他﹝名稱﹞__________________________________ c.基因轉殖方法：□virus; □microinjection; □liposome; □gene gun; □______ 4、進行本研究所需之安全等級：□P1 □P2 □P3 □P4 5、進行本研究之實驗室 _______________________其生物安全等級：□P1 □P2 □P2+ □P3 □P4 計畫主持人(申請人)簽名：____________________ 年 月 日 生物實驗安全委員會查覈欄 (以上基因重組實驗資料，由生物實驗安全委員會查覈人覈實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。任一項目不合適或不完備，則退還請申請人改善或更正。) 本項基因重組實驗查覈結果：□同意進行 □不同意進行 附註意見(無者免填)： 生物實驗安全委員會負責人(或查覈人)簽名：___________________ 年 月 日