中枢性疼痛的诊治.docVIP

中枢性疼痛中枢性疼痛综合征是由对中枢神经系统(CNS)——脑、脑干或脊髓的特定损害造成的一种神经学的疾病。CNS的损害可由脑卒中引起，受累的区域可包括丘脑或脑干。脊髓损伤（特别是创伤性横断）或以后对脊髓空洞症进行的治疗，也能造成慢性疼痛。许多全身性疾病都与中枢性疼痛有关，最著名的是多发性硬化症和AIDS。许多情况可造成外周神经的损害，外周神经病变能引起中枢致敏以及多方面类似中枢性疼痛的症状，这样的全身性疾病包括糖尿病、缺血性外周血管疾病和肢体截肢。已知有许多药物，如化疗药和一些治疗HIV感染的抗病毒药，都能造成外周神经损害以及中枢致敏。 中枢性疼痛也被认为是丘脑疼痛综合征、Dejerine-Roussy综合征、后部丘脑综合征、晶状体后综合征和脑卒中后综合征，而且常被描述为神经性疼痛综合征。著名的法国神经病学家Dejerine和Roussy称之为“丘脑综合征”。1938年Riddoch在“柳叶刀”(Lancet)上著文将它命名为“中枢性疼痛”。他的描述“比疼痛更糟的疼痛”(pain worse than pain)和烧灼样濒死剧痛，仍然被认为是出现在文献中的对中枢性疼痛最好的描述之一。一些研究人员把中枢性疼痛和中枢致敏区分开来，这指的是，前者由CNS病变引起，后者由损伤的外周神经重复输入（刺激）造成CNS慢性改变引起。然而，对正在遭受痛苦的患者来说，当治疗选择相似时术语并不重要。 中枢性疼痛综合征大多由脑卒中引起，通常是阻塞性损害，这要占到将近90%的病例。因为疼痛通常延迟发生，所以当患者开始从卒中造成的运动损害中康复时，疼痛才开始出现。在卒中后中枢性疼痛患者中，多达15%的人诉在遭受损害后的第1年没有产生疼痛。 诊断 根据疼痛综合征的病史和患者对疼痛的描述常常可以做出诊断。经典的三联征为：固定位置的烧灼样疼痛、对冷刺激异常的感觉以及接触可加重疼痛。疼痛是持续不变的，而且通常描述成烧灼样、酸痛(aching)或切割样(cutting)感觉。偶尔，也可表现为令人无法忍受的短暂爆发的剧痛。中枢性疼痛的特征为混合性的疼痛感觉，最突出的是持续不断的烧灼样感觉，与烧灼样感觉混合在一起的是冷感和针刺感，任何轻触都可加重这种持续不变的烧灼样感觉。 体检可发现曾患脑梗死的证据或其他疾病的特征。患者通常保护患病部位以免被无意碰到，并且看起来像是一点都不能动。患者可能有肌无力的迹象，这可能是由已知的神经损伤或患病部位的废用造成的。受烧灼样疼痛影响的区域有些麻木（“痛性感觉缺失”）。烧灼样感觉和触觉的感知力的丧失通常在身体远端（如手足）表现得最严重。其疼痛程度为中到重度，常常被活动和温度改变（通常为冷刺激）所加重。 对疼痛治疗师用来描述患者所表达的感觉的词汇进行回顾是值得的。大多数患者对躯体性疼痛能很好地描述和定位，但对中枢性烧灼样疼痛则经常难以描述。感觉迟钝(dysesthetic)指的是一种不愉快的感觉，而感觉缺失(anesthetic)指的是感觉能力的丧失。患者把轻微的无害性接触感觉成疼痛或伤害性刺激就称为异常性疼痛(allodynia)。痛觉过度或痛觉过敏指神经系统对传人的疼痛或伤害性刺激产生夸张的反应，疼痛被放大。 缓慢总和(slow summation)指的是诱发性灼痛。患者可经历几次轻触而不产生疼痛，但在某一时刻会产生一种无法忍受的感觉迟钝性的烧灼感。这不同于空间总和（当接受刺激的区域周界扩大时，疼痛程度将增加），它不是疼痛区域的加大，而是感觉到的疼痛程度加大。 中枢性疼痛患者的痛感持久。持久性指的是刺激中断后灼痛仍持续，也称作“后燃”(afterburn)，这种“燃烧感”出现缓慢而消退也缓慢。根据“燃烧感”达到的级别（不同），可持续数秒到20分钟或更长。精细的冷却、令人愉快并分心的事物或一些别的现象可加快皮肤的恢复。然而，任何外部刺激也可能加重疼痛。 病理生理 产生中枢性疼痛的确切机制未知。虽然通过电生理试验或检测脊髓扁率，经常可发现与中枢性疼痛相关的细微的脊髓损害，但当损害严重到MRI可发现时患者通常表现为完全麻木而不是疼痛。因而，中枢性疼痛可能表示疼痛传导束的不完全损害。就像外周神经损伤时看到的一样，即神经的不完全割断将导致“过度发放”(over-firing)。 通过正电子发射体层摄影(PET)对神经性疼痛患者进行研究，提出了中枢性疼痛产生的理论上的模型。通过这些扫描发现，在面对无法抵抗的疼痛性脉冲时，为避免神经元死亡，作为大脑的疼痛（感觉）处理器——丘脑就设法关闭。在外周神经损伤时，它就会持续不断地屏蔽传到CNS的冲动。受损的运动神经只是传送的电流更小。与之相矛盾，确切地说是相反，受损的痛觉神经将增加它们传送的信号，但并不是简单地增加。最终，通过体液因素它们将获得影响邻近的未损伤神经元的能力，这些神经元将开始自发性发放(fir