产后出血的麻醉管理.docVIP

产后出血(Post-partum haemorrhage, PPH)是产科出血 (Obstetric haemorrhage, OH) 最重要的类型。尤其是产后大出血，即便在发达国家，仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一 [1,2]。产后出血的管理需要多学科密切协作共同处理。麻醉医师作为这个团队的关键成员，应发挥其良好的复苏训练、出血管理和危重病监测治疗的特长[3]，包括休克诊断、早期液体复苏、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收与监测等。1　概念与分类　按世界卫生组织的定义，顺产后24h出血≥500ml或者剖宫产出血≥1000ml即为产后出血，但临床经验估计失血量却并不容易；因此，美国妇产科学会（ACOG）以产后较入院时血球压积下降10%以上或产妇需要输血作为PPH标准。从出血时间上PPH可分为原发性产后出血（产后24h）和继发性产后出血（产后24h至12w）；根据出血量可分为较大出血（＞1000ml，或Hb下降≥4g/dl或需输血4 u）和严重大出血（＞1500 ml ，或150 ml/min，3h内出血量≥50%血容量) [4]。 2　麻醉管理 　2.1　麻醉前评估与准备　??2.1.1 产后低血容量性休克的诊断（“30法则”）　呼吸急促、尿量减少是PPH的早期休克征象，当失血量达循环血容量的15%时即出现呼吸急促；如收缩压下降30mmHg，心率加快30次/min，或呼吸频率增加超过30次/min，血红蛋白浓度或血球压积下降30%，和/或尿量降低30ml/h，则提示出血量超过30%血容量，已为重度休克（“30法则”）[5]。妊娠晚期子宫接受全身心排量20%-25%的血流灌注，子宫动脉血流量为700 ml / min - 800 ml / min，这一生理改变决定了产后一旦发生大出血往往病情进展迅速（当子宫平滑肌发生松驰时，出血速度可达≥1单位/ min）。妊娠期血容量增加和血液稀释、心率加快、外周血管扩张致原有基础血压相对偏低等生理改变，或合并妊高征、产后子痫等病理改变均会掩盖PPH早期休克征象。严重失血性休克是产妇死亡的主要原因；应重视引起PPH的病因，如宫缩乏力、软产道损伤、子宫内翻或胎盘残留／置入、遗传性／获得性凝血功能障碍、以及羊水栓塞DIC等罕见病因，加强血流动力学、血球压积、凝血功能、尿量及出入量的动态监测[1,6]。 2.1.2 气道评估与应急气道技术[7,8]　 除麻醉方式选择不当或延误抢救时机外，与麻醉因素相关的死亡原因主要有困难气道和返流误吸。妊娠期体重增加、肥胖、液体潴留，呼吸储备功能下降；上呼吸道软组织松驰，口腔粘膜水肿脆弱，食管下段括约肌张力下降及阿片类镇痛药物应用等增加返流误吸的风险。产科麻醉术前要高度重视困难插管，合并颈短、门齿突出、Mallampati ~Ⅳ级，即便选择区域麻醉也应备好困难气道的应急处理措施。喉罩(laryngeal mask airway, LMA)、气管-食管联合导管、气管穿刺导管经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation, TTJV)技术有助于在插管失败时仍能迅速建立氧合通道，避免产妇缺氧。第二代喉罩能辅助气管插管(intubating laryngeal mask airway, ILMA)；第三代喉罩能置入胃引流管，较经典LMA气道密封性更好，能减少返流误吸的危险 (The ProSeal LMA)，应被列为产科麻醉的必备急救设施[8,9]。2.2　液体治疗的策略　尽早介入处理原发性PPH的病因，把握好休克复苏最初“黄金一小时”（“the golden first hour”）进行有效的液体复苏，建立通畅的多通道补液是PPH抢救能否成功的关键。复苏的目标是血压稳定（MAP 70 mmHg -80 mmHg ）、脉率正常、尿量＞30 ml/h、Hb＞7 g/dl、凝血功能正常[10]。现有晶体液、胶体液、血浆代用品及血细胞制品各有利弊[5,11]。平衡液主要补充功能性细胞外液，补液量与出血量比为3:1；胶体液能维持相对较高的血浆胶渗压，市售很多胶体液的载体还是高渗晶体液，在直接补充血容量的同时还可使组织液中的水分向血管内静移动，因此扩容效果确切（是晶体液的2-4倍），理论上对PPH病人有益[11]，补液量与出血量比为1:1。但近来有研究提示，昂贵的胶体液对预后改善并不优于生理盐水，且干扰凝血功能[12]；大量输注生理盐水会引起高氯性代谢性酸中毒[13]；大量输注乳酸林格氏液会引起组织间隙水肿和高乳酸血症；醋酸林格氏液中的醋酸具有扩血管效应，大量快速输注对心血管系统有抑制作用，且在肝功能减退时代谢不完全，合并胆汁淤积症的PPH患者慎用；高渗复苏液使用不当还会引起潜在的神经系统并发症，对合并有妊高征/子痫的产妇慎用