免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术.docVIP

免气囊分离器TEP术是通过解剖清楚地显露Hesselbach三角、腹股沟管的内环口和股管，然后用一较大的补片完全覆盖在这些簿弱区域，能有效治愈和预防腹股沟疝。其手术难点在于腹膜前间隙的分离。我们采取先用手指沿腹直肌后鞘表面充分分离,形成一个较小的间隙,再在直视下用腹腔镜镜端分离,进一步扩大腹膜前间隙。 通过与疝环充填式无张力腹股沟疝修补术相比,我们体会到对于有腹股沟区手术史的患者（如复发疝、有精索囊肿手术史者等）可以避免经原手术切口入路对腹股沟区进行解剖而损伤神经、精索或致缺血性睾丸炎，占有明显优势。随访发现两组患者术后均无复发无新发疝形成。可能与病例较少、随访时间较短相关。另外两者并发症的发生率差异无显著性。免气囊分离器TEP损伤小、疼痛轻、术后住院时间短、康复快。其主要并发症为皮下或阴囊气肿、血肿或血清肿、暂时性神经感觉异常、膀胱或腹壁下血管损伤以及腹股沟区异物感。而疝环充填式无张力腹股沟疝修补术术后主要并发症为切口血肿、异物感、血肿或血清肿、暂时性神经感觉异常和射精痛。两种手术术后暂时性神经感觉异常和异物感在免气囊分离器TEP中发生率较低,而差异均无统计学意义。神经感觉异常在2～4周后均消失,本组1例患者术后出现异物感,2个月后消失。阴囊或皮下气肿及膀胱或血管损伤是由于TEP自身特点而出现的一些特殊并发症。由于阴囊或皮下气肿症状轻微,8h左右可自行消退，许多文献都不将其列为并发症[3]。膀胱损伤较少见，本组1例发生膀胱损伤,该患者既往有前列腺汽化电切耻骨上膀胱造瘘术史,术中见膀胱与前腹壁紧密粘连,考虑分离腹膜前间隙时对膀胱有损伤,术中未发现。术后当天从Trocar切口渗尿,经保留导尿1周治愈。一般认为有同侧下腹部手术史或前列腺手术史者应列为手术禁忌。有6例发生腹壁下血管游离,均发生在分离腹膜前间隙的过程中。因操作空间小,术中应尽量避免游离腹壁下血管而影响手术视野。我们采取的措施是先用手指游离耻骨后的Retzius间隙和腹股沟区Boglos间隙,再在腹腔镜直视下分离两者的交界区域(即腹壁下血管的投影区)，连通内外间隙进一步扩大腹膜前间隙。如发生腹壁下血管游离,可从内环口处以钛夹夹闭并切断。如有出血要妥善止血。 血肿或血清肿发生率较开放性手术高，小的血肿大多可自行吸收，大的血肿可在B超定位下反复穿刺抽吸可治愈。但需鉴别血肿与复发,避免不必要的手术。预防在于彻底止血。发生出血时切忌盲目电灼或钛夹止血,可采用冲洗吸引、压迫等方法在清晰的视野下准确止血。 免气囊分离器TEP也存在不足之处,手术时间长、患者住院费用高。我们认为随着经验不断积累,手术时间有缩短趋势。本组手术时间最短约25min。目前已有腹腔镜腹股沟疝修补术手术时间短于传统手术的报道[4]。住院费用高是手术时间长、麻醉要求高(全麻)以及腹腔镜特殊设备等多因素的共同结果。TEP不进腹腔,最近有报道TEP手术可以在硬膜外麻醉下进行[5],这样住院费用可以大大降低。 因此，免气囊分离器TEP术是安全可行的，它适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的腹股沟直疝、斜疝和股疝。具有疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低等优点,现存的手术时间长、住院费用高等缺点将随着手术技术不断成熟以及设备材料不断更新而得到改善。 [1] 王存川,陈 鋆 ,胡有主,等.完全腹膜外腹腔镜疝修补术16例报告[J].中国微创外科杂志,2002,2(6):404-405. [2] 李向国，王 旗，程小剑，等.免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的初步体会（附21例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2007,12(6):500-502. [3] Edwards C C, Bailey R W. Laparoscopic Hernia Repair the Learning Curve[J].Surg Laparosc Endosc Perutan Tech，2000,10(3):149-153. [4] Winslow ER, Quasebarth M, Brunt LM. Perioperative outcomes and complications of open vs laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair in a mature surgical practice[J]. Surg Endosc,2004,18(2):221-227. [5] Lal P, Philips P, Saxena KN, et al. Laparoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair under epidural anesthesia: a detailed evaluation[J]. Su