刘淇(顺式阿曲库铵的临床应用).docVIP

·大会交流· 顺式阿曲库铵的临床应用 刘祺 陈萍 周泽军400016 重庆，重庆医科大学附属第一医院麻醉科 顺式阿曲库铵（cisatracurium，代号51W89，其苯磺酸盐的商品名为Nimbex)，具有阿曲库铵相似的肌松效应和代谢方式，不释放组胺，对心血管影响轻微，已成为目前较理想肌松药，安全用于肝肾功能受损、严重心血管疾病、老人、小儿及ICU患者。 1 理化性质 顺式阿曲库铵是阿曲库铵10种同分异构体中的一种，属于1R-顺式-1Rˊ-顺式旋光异构体，能与运动终板的胆碱能受体竞争结合，肌松强度为阿曲库铵的3倍左右。 2 药代动力学241例健康成年人单次予0.1mg·kg-1或0.2mg·kg-1顺式阿曲库铵的药动学参数：血浆清除率(CL)：4.7～5.7ml·min-1·kg-1，稳态分布容积(Vdss)：21～61mg·kg-1，半衰期(T1/2β)：22min～29min。2～8倍ED95范围内，其无明显变化[1]。在一组成人与老年人的对比试验中发现，顺式阿曲库铵在老年患者中生物相平衡、起效、药效时间延长，转运速率常数降低约16%，持续时间与无差异；另一方面，老年患者中，顺式阿曲库铵的外周室分布容积增大，导致相反的效果药物作用时效缩短，所以最终肌松效应未受明显影响。9例儿童予0.1mg·kg-1单剂量，CL6.1～7.5ml·min-1·kg-1，Vdss176～238ml·kg-1，比成年人明显增大，T1/2β18.4min～27.4min[2]。 顺式阿曲库铵主要经两种途径代谢：①Hofmann消除，非器官依赖方式，约占80%；②酯解方式仅占小部分，与阿曲库铵不同，后者酯解占一定比例。余约15%以原型经肾排泄。N甲四氢罂粟碱为Hofmann降解产物，在等效剂量时，仅为阿曲库铵的110，这是顺式阿曲库铵优于阿曲库铵的重要一面。 3 药效动力学 3．1 量效关系 平衡麻醉下，顺式阿曲库铵的ED95为0.047～0.053mg·kg-1，而阿曲库铵为0.15～0.17mg·kg-1，的效价约为的3～5倍[3]。 3．2 时效关系 试验发现顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1(2倍ED95)，0.15mg·kg-1(3倍ED95)，0.2mg·kg-1(4倍ED95)的临床作用时间分别为46min、55min、min，而阿曲库铵0.5mg·kg-1(2倍ED95)为46min。顺式阿曲库铵的肌松恢复时间(T1从25%恢复至75%)与初始剂量无关，约为13min。说明其恢复的预测性好，即不管初始剂量，重复给药次数，持续注滴时间，只要肌松恢复至25%，13min左右肌松作用基本消失而无蓄积，这一点与阿曲库铵相似。 3．3 药物相互作用 顺式阿曲库铵受很多药物影响，如卤族吸入麻醉药。Amin等[4]发现，和丙泊酚相比，七氟醚使顺式阿曲库铵达90%神经肌肉阻滞所需的累积用量减少41%，恢复指数也相应延长。在诱导前静脉予低剂量麻黄素可使顺式阿曲库铵2倍ED95的起效时间缩短[5]。在使用琥珀酰胆碱后，肌松最大作用起效时间缩短2min，但琥珀酰胆碱不影响其作用时间与恢复过程。Lin等[6]发现，提前3min予罗库溴铵或顺式阿曲库铵可明显加快顺式阿曲库铵的起效时间，且预先注射罗库溴铵对顺式阿曲库铵起效时间的提高比预先注射顺式阿曲库铵本身更快。 3．4 组胺释放和心血管反应 与阿曲库铵相比，顺式阿曲库铵的突出优点是无组胺释放作用。在恒河猴实验中，顺式阿曲库铵增至21倍ED95剂量也无心血管反应；而注射阿曲库铵14倍ED95剂量即突然出现面部潮红、心率增快和血压下降等组胺样反应[7]。临床上静脉推注顺式阿曲库铵0.1～0.4mg·kg-1 (2～8倍ED95剂量)也未剂量相关的血浆组胺浓度变化和与组胺释放相关的临床表现[8]。其心血管稳定性可与维库溴铵媲美，心血管手术患者有很好的安全性。 4 毒性反应 高浓度顺式阿曲库铵在体外能抑制细胞生长。Lirk等[9]在体外试验中发现，顺式阿曲库铵对大鼠神经元的生长有抑制作用。Rieder等[10]在体外试验中发现，顺式阿曲库铵的降解产物丙烯酸酯可使脐静脉上皮细胞凋亡，但目前尚缺乏这种潜在毒性效应引起临床不良反应的报道。 5 临床应用 5．1 气管插管 静脉注射顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1 2min后即可行气管插管，插管条件与阿曲库铵0.5mg·kg-1相似。但顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1的插管条件满意率仅67%。需增大剂量至0.15mg·kg-1才能获得与阿曲库铵0.5mg·kg-1相同的插管条件。剂量增至0.2mg·kg-1，插管时机可提前至1.5min。还可通过预先给药的方式来缩短起效时间。0.1mg·kg-1顺式阿曲库铵的起效时间为4.6