机械通气与撤机.ppt

机械通气与撤机 一、机械通气生理与临床目标 机械通气的临床应用中，存在着两个突出的问题： 一是过分强调机械通气的指征；二是机械通气的目的不明确。 生理目标： 1、改善或维持动脉血氧合：改善低氧血症，提高氧输送是机械通气最重要的生理目标。 氧输送是由动脉血氧饱和度（或氧分压）、血红蛋白浓度和心排血量共同决定。 2、支持肺泡通气：使肺泡通气量达到正常水平，将二氧化碳分压维持在基本正常的范围内，是机械通气的基本生理目标之一。 生理目标： 3、维持或增加肺容积：维持或增加肺容积是机械通气中常被忽视的生理目标。 肺容积明显减少主要见于肺不张、ARDS、肺部感染、肺水肿等，是患者出现呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的主要原因。 4、减少呼吸功 ：机械通气替代呼吸肌肉做功，降低呼吸肌氧耗，有助于改善其他重要器官或组织的氧供。 临床目标 1、纠正低氧血症 2、纠正急性呼酸 3、缓解呼吸窘迫 4、防止和改善肺不张 5、防止和改善呼吸肌疲劳 6、保证镇静和肌松剂使用的安全性 7、减少全身和心肌氧耗 8、降低颅内压 9、促进胸壁的稳定 二、机械通气实施中遵循的原则 1、个体化原则： 不同疾病、不同个体、不同病程，机械通气的设置应有所不同。 2、氧输送原则： 机械通气的根本目的是保证全身氧输送。过高的通气条件干扰循环，使心排血量降低，因此，血流动力学监测及氧输送监测对机械通气的危重病患者是非常必要的。 二、机械通气实施中遵循的原则 3、肺保护原则： 机械通气不当可引起呼吸机相关性肺损伤，不但加重肺损伤，而且可使正常肺组织损伤。不应把正常生理指标作为机械通气的目标，如ARDS肺容积明显减少，应采取允许性高碳酸血症的通气策略。 4、动态监测原则：机械通气过程中，应动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气量、PEEP及内源性PEEP等呼吸生理参数。气体陷闭或内源性PEEP导致的动态肺过度充气常见于哮喘、慢支等气道阻塞患者。同时应监测脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳等，确保机械通气能够有效的改善通气和换气功能。 二、机械通气实施中遵循的原则 5、MODS防治原则：机械通气不当不但可加重肺损伤，而且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭（即MODS）. 三、机械通气模式的选择 1、压力控制与容量控制： 容量控制的局限性：a、恒速气流 b、清醒患者常不耐受 c、易导致气压伤 压力控制减速气流，较符合生理需要，可减少气压伤，但潮气量不稳定。 2、间歇强制通气（IMV） 控制呼吸与自主呼吸的结合。 预先设定较低的强制通气频率（常＜12次/分），在强制呼吸的间时间内，患者可自由进行自主呼吸，通过回路中的按需气阀或恒定气流（70~90L/min），让患者吸到新鲜气流。 3、同步间歇强制通气（SIMV） 由患者的自主呼吸来触发。 可减少镇静剂的用量及碱中毒发生的机会 适当维持呼吸肌的功能，降低平均气道内压，减少机械通气对循环的不良影响。 有利于脱机 参数：指令通气的潮气量、吸气流速/时间、频率及触发灵敏度。 4、压力支持通气（PSV） 最重要的生理学特点是能较好的与患者的吸气流速需要相配合，减少呼吸肌的用力 两个参数：触发灵敏度和压力支持水平 应用于撤机前的过渡阶段，选用时医生必须在床边监测，主要监测两个指标：潮气量和呼吸频率 应用PSV通气方式的患者，其中枢呼吸驱动的兴奋性应该是正常或偏高的。如果有严重的中枢性疾病，应避免使用PSV方式。 5、呼气末正压（PEEP） 人为地使呼气末气道内压保持在高于大气压的水平。 有助于防止肺泡陷闭的发生，增加功能残气量（FRC），有利于氧向血液的弥散，可使肺顺应性增加，减少呼吸功。 主要用于累及双肺的弥散性浸润性病变。 治疗目的：避免长期高浓度吸氧所致的毒副作用，在低水平上保证组织器官对氧的需求。 6、持续气道内正压呼吸（CPAP） 自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道内正压。 能更好地达到防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性及扩张上气道的作用。 7、反比通气（IRV） 如果吸呼气之比大于1即称为反比通气 可用各种技术来延长吸气时间 压力控制反比通气（PC-IRV）好处及副作用： 好处：1.增加功能残气量，使肺内气体交换时间延长。2.吸气时间延长，使吸气峰压降低，可预防气压伤以及使肺内气体分布更均匀。3.肺内可产生PEEP，有利于防止肺萎陷；增加肺泡复张，稳定和改善气体的弥散。 副作用：1.与自主呼吸不相容，人机对抗。2.PEEP及平均气道压的增加可产生心血管系