三级.检查表第章.xls

四章二十七节、病历（案）管理与持续改进 四章二十六节、其他特殊诊疗管理与持续改进 四章二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选） 四章二十四节、医用氧舱管理与持续改进（可选） 四章二十三节、临床营养管理与持续改进 四章二十二节、血液净化管理与持续改进 四章二十一节、介入诊疗管理与持续改进 四章二十节、医院感染管理与持续改进 四章十九节、输血管理与持续改进 四章十八节、医学影像管理与持续改进 四章十七节、病理管理与持续改进 四章十六节、临床检验管理与持续改进 四章十五节、药事和药物使用管理与持续改进 四章十四节、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 四章十三节、疼痛治疗管理与持续改进 四章十二节、康复治疗管理与持续改进 四章十一节、中医管理与持续改进 四章十节、感染性疾病管理与持续改进 四章九节、重症医学科管理与持续改进 四章八节、急诊管理与持续改进 四章七节、麻醉管理与持续改进 四章六节、手术治疗管理与持续改进 四章五节、住院诊疗管理与持续改进 四章四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进 四章三节、医疗技术管理 四章二节、医疗质量管理与持续改进 四章一节、医疗质量与安全管理组织 4．26．1．1 根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。 【Ｃ】 1．根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。 2．诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。 3．使用经核准、可适用的技术。 4．服务项目收费经物价部门批准。 5．有主管部门监管。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。 1.查有无医院感染管理的相关制度《医院感染发病率监测和报告制度》《医院感染流行、暴发的报告控制制度》《消毒隔离制度》《重点科室医院感染管理制度》《医院环境卫生学监测制度》《医院感染管理知识全员培训教育制度》《医院感染管理考核、考评奖惩制度》《职业暴露及员工职业安全防护制度》《医疗废物管理制度》等，内容是否完善并及时更新。 2.现场考核有关人员对工作制度以及报告流程的熟练情况。 3.抽查以上制度文件的发布及落实情况。 4.查看监测资料、抽问等调查该院2年内有无重大院内感染暴发责任事件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 4．20．2开展医院感染防控知识的培训与教育。 4．20．2．1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 【Ｃ】 1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。 2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3．相关人员掌握相关知识与技能。 1.查对岗前培训、在职培训及医生、护士、医技、后勤人员分别有无培训计划及考核情况。 2.现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及查看其落实情况，是否达到岗位要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 4．20．3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 1.查看规章制度包括公共制度，以及ICU相关制度如出入室制度、探视制度、设备管理制度等，主要检查书面材料，以及实际落实情况。各级岗位职责，主要操作流程（包括监护、机械通气、深静脉置管、血流动力学监测、血液净化、纤支镜操作、气管插管、气道管理、营养支持等），检查书面材料并通过病情记录等检查实际落实情况。 2.疾病严重程度评估，要求自本标准公布后，对入住ICU的病人开展相关评分（如APACHEⅡ）并在病情记录中有体现。3.抗菌药物使用提问医生、查医嘱和病情记录。