动眼神经视神经损伤临床表现.docVIP

动眼神经损伤临床表现：1.眼肌麻痹 2.复视 3.瞳孔大小及瞳孔反射改变 　　一、眼肌麻痹 　　可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。 　　1.周围性眼肌麻痹：上 睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。 　　2.核性眼肌麻痹：选择性损害个别眼肌功能，如内直肌、上直肌，而其他动眼神经支配的肌肉不受影响，多伴有邻近神经组织损害，常见于脑干的血管 病、炎症、肿瘤。 　　3.核间性眼肌麻痹：临床多见的是一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收，但两眼内聚运动正常。此因病变波及内侧纵束(如多发性硬化)，眼球水平性同向运动障碍引起。 　　4.核上性眼肌麻痹：破坏性病灶时，产生两眼同向活动障碍，即凝视病灶同侧，其特点为无复视;双眼同时受累;麻痹眼肌的反射性运动保存。 　　二、复视：当某个眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限，注视时出现复视，处于外围的映像是假象。 　　三、瞳孔大小及瞳孔反射改变 　　1.瞳孔散大(大于5mm)：见于动眼神经麻痹、沟回疝。双侧视神经完全损害而失明时，因光线刺激缺如，瞳孔亦散大。 　　2.瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征，还常伴有眼球内陷(眼眶肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)及同侧面部出汗减少。两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥出血。 　　3.瞳孔对光反射：其传导径路为：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。这一径路上任何 一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。 （实习编辑：陈俊琦 外伤性视神经损伤的外科治疗现状【关键词】? 视神经损伤；外科手术；减压术，外科；颅脑损伤 　　临床上视神经（optic nerve）损伤称之为外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤 视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神 经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。视神经管开放减压术是目前主要的外科治疗手段，一般分为经颅和颅外两类不同的术式。手术时机的把握对 患者的预后有较大影响，一般伤后3天内手术治疗的患者恢复较好。 　　1? 视神经损伤的机理 　　外伤性视神经损伤，按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。可发生在管内段和颅内段视神经［1］，前者由于视神经管 的走行和结构，在外力的作用下，易使视神经管发生扭曲、变形和骨折，其内的视神经纤维发生血管源性水肿或纤维离断。若发生碎骨片刺入或神经鞘内出血的压 迫，则损伤更严重。损伤发生在管内段的居多［2］。按损伤的性质可分为原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤是指视神经直接遭受剪切、撕裂、撞击以及营养神 经的血管断裂，通常此类损伤是不可逆的；继发性损伤是在原发性损伤的基础上发生的，主要由于视神经受骨折片或血肿压迫，造成视神经水肿，供血动脉痉挛或闭 塞，另一方面由于视神经鞘和视神经管骨性限制，水肿肿胀的视神经又可反过来使软膜血管受压，导致缺血性病变，造成恶性循环，如不及时减压，可继发缺血性梗 塞，最后导致视神经炎性反应、变性及坏死等，主要是视神经细胞的凋亡过程。此类损伤如能及时行手术解除压迫，改善循环，十分有益［1，2］。 　　2? 视神经损伤的临床特征与诊断 　　颅面部外伤合并视神经损伤，往往在伤后很短时间内即出现极其严重的视力障碍。意识清醒的患者可以描述出视力障碍程度、发生时间及病情进展。但意 识障碍的病人则必需依靠详细的体格检查才能作出明确的诊断。有眶额部外伤，伤侧瞳孔直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射存在，对伤后意识丧失时的患 者，这是视神经损伤唯一有意义的临床特征［3］。视野缺损也可见于所有视神经损伤患者，不完全的视神经损伤常见有中心及周边视野缺损，以向心性缩小最常 见，视野下半缺损较上半多见，这是因为视神经管内段上方的蛛网膜下腔最狭窄甚至不存在，视神经常与硬脑膜直接接触并固定，上方的视神经纤维易于损伤，从而 引起下半视野缺损［3］。所以外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：①头部外伤史；②视觉 障碍；③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺 损最多见；⑥影像学和电生理闪光视觉诱发电位检查对视神经损伤的诊断和判定预后也有一定的帮助。电生理闪光视觉诱发电位(flash? vis