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手术经验：锁孔手术治疗松果体区占位 2015-08-20 10:55来源：丁香园作者：王小峰 字体大小 -|+ 幕下小脑上（下文简称 SCIT）入路常常用于开颅切除中线和中线旁深静脉系统下的松果体区病变。而此入路切口应至少延伸到枕骨大孔边缘，才能使小脑下垂。与开颅手术相比，微创锁孔法能有效减少手术损伤。 美国俄克拉荷马大学健康科学中心 Sughrue 教授等首次对 SCIT 锁孔入路针对松果体区病变手术的可行性和安全性进行了讨论，文章发表在近期的 Journal of Clinical Neuroscience 上。该文报告了 7 例 SCIT 锁孔法将手术切口控制在 2.5 厘米以内且不触及横窦的手术病例，证明此方法可以安全地减少手术创伤，而且不影响切除病变。 7 名患者均采用标准的 SCIT 锁孔入路的开颅方式，最大切口不超过 2.5 cm，且能使小脑下垂，暴露足够的手术视野（如图 1）。 图 1. 锁孔法开颅位置不超过横窦（A）。尽可能使小脑放松下垂（B） 图片引自 sciencedirect。 松果体细胞瘤患者 1 例，采用 SCIT 锁孔入路手术前后 MRI 对比，肿瘤全切（如图 2）。 图 2. 术前颅脑矢状位 MRI（TIRM 序列）显示松果体病变（A）；术后矢状 MRI 钆造影后 T1 加权示病变完整切除（B、C）。 松果体囊肿患者 1 例，采用 SCIT 锁孔入路切除囊肿，同时内镜下检查发现在大脑大静脉复合体下方有少许残余瘤组织，随即切除。巨大镰幕和松果体区脑膜瘤患者 1 例，根据 MRI 显示考虑瘤内存在复杂的丛集性小静脉，术前先行 CO2?激光照射，再行肿瘤切除，为保证手术安全性，直窦右侧残存少许瘤组织（如图 3）。 图 3. 术前 MRI 的 T1 增强相矢状位（A）和冠状位（B、C），显示一个巨大镰幕脑膜瘤。术后 T1 增强相示在直窦上有残余肿瘤（D-F）。 松果体区海绵状血管畸形患者 1 例，行伽马刀放疗时发生出血，此处病变若采用乙状窦后入路，小脑上动脉和滑车神经必定受到损伤。采用 SCIT 锁孔入路，钝性分离，可避免上述神经受损并达到病变全切（如图 4）。 图 4. 术前 MRI 的 T2 矢状位（A）和轴位（B、C）示脑干海绵状畸形；术后 T2 轴位示病变全切（D） 肺癌脑桥转移患者 1 例，应用 SCIT 锁孔入路，打开环池由小脑中脑裂进入手术部位，有效保护颈动脉分支和滑车神经。由脑桥侧面全切肿瘤，病理证实为肺癌脑桥转移（如图 5）。 图 5. 术前 MRI 的 T1 增强相冠状位（A）和矢状位（B），显示脑桥环形强化影病变。术后 T1 增强相轴位示基本全切（C）。 此研究报道了 7 例松果体区不同肿瘤的手术，同时证实了 SCIT 锁孔入路针对松果体区肿瘤的可行性和安全性。 基于该研究结果，Sughrue 教授认为，以往我们认为的松果体区病变应经枕下入路等行大骨瓣开颅的传统观念需要改变，应依据病变的具体情况来选择合适的手术方式。