病理生理学之肾脏的调节作用.docVIP

（三） 肾脏的调节作用 肾脏通过泌尿功能排出过多的酸和碱，调节和维持血液的pH。 普通膳食，尿液pH6.0±，波动范围4.4-8.2(排酸－排碱)。 主要机制： 肾小管上皮细胞泌H+、泌NH+4，磷酸盐酸化，gffff 重吸收NaHCO3。 1、NaHCO3的重吸收 　　 　　这里又可分近曲小管和远曲肾小管对NaHCO3的重吸收。近曲小管 是通过Na+-H+交换分泌H+，但是远曲小管和集合管是通过闰细胞分泌 H+，这是一种非Na+依赖性的泌氢。另外经基侧膜重吸收HCO3-的方式 也不同—在近曲小管大部分经过基侧膜的Na+- HCO3-载体进入血液， 小部分经过Cl-- HCO3-逆向转运方式发生跨膜交换进入细胞间隙；在 远曲小管基侧膜以Cl-- HCO3-交换方式重吸收（这被称为远端酸化作 用） 2、磷酸盐的酸化 3、氨的排泄 　　磷酸盐的酸化和氨的排泄都可以新生成NaHCO3。但是磷酸盐的酸 化生成NaHCO3的能力有限，能力最强的是氨的排泄。 （四）组织细胞的缓冲 血细胞、肌细胞、骨细胞等通过细胞内外离子的交换发挥缓冲作 用。所以在酸中毒时，往往伴有高钾血症。 H+ K+ Cl- HCO3 　　血液pH值降低、血K+、血Cl-降低、有效循环血量降低、醛固酮 升高及碳酸酐酶活性增强时，肾小管泌H+和重吸收HCO3-增多。 　　上述四方面的调节中，血液缓冲系统反应最迅速；其次是肺的调 节、然后是组织内液调节，肾脏调节作用发挥最慢。 第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标 一、分类 　　HCO3-浓度含量主要受代谢性因素的影响，由其浓度原发性降低或 升高引起的酸碱平衡紊乱，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；H2CO3 主要受呼吸因素影响，由其浓度原发性增高或降低引起的酸碱平衡紊 乱称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。 二、常用检测指标及其意义 （一）pH pH是指溶液内氢离子浓度的负对数。pH7.35-7.45,平均7.4。 Henderson-Hasselbalch方程式： pH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3] 可以看出pH值或H+主要取决于HCO3-与H2CO3的比值。 　　pH正常可出现在三种情况：（1）酸碱平衡正常；（2）代偿性酸 碱平衡紊乱；（3）酸与碱中毒并存 （二）动脉血二氧化碳分压 二氧化碳分压(partial pressure of CO2, PCO2)是指物理溶解在 血浆中的CO2分子所产生的压力(张力)（相当于肺泡气二氧化碳分 压）。4.39Kpa-6.25Kpa(33-46mmHg), 平均5.32Kpa(40mmHg)。 PaCO26.25（46mmHg）说明CO2潴留通气不足；多见于呼吸性酸 中毒或代偿后代谢性碱中毒 PaCO24.39（33mmHg）说明CO2排出过多，通气过度，多见于呼 吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒。 （三）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate, SB）是血液在标准状况 下（38℃，Hb完全氧合，PCO2为40mmHg），测得血浆中HCO3－浓度。 判断代谢性因素影响的指标。正常值22－27mmol/l，平均24mmol/l 。 实际碳酸氢盐（actual bicarbonate, AB）:血浆中HCO3－的实际 含量。正常值22－27mmol/l，平均24mmol/l。 AB和SB的关系： 正常人AB＝SB＝24mmol/l。 　　二者都低，表明代酸； 两者都高，表明代碱； SB正常，ABSB，表明有CO2滞留，可见于呼吸性酸中毒，反之， 见于呼吸性碱中毒。 （四）缓冲碱(buffer base ,BB) 指血中具有缓冲作用碱质总和.正常值50±5mmol/l，全面反映 体内中和固定酸的能力，也是反映代谢性因素的指标。BB减少，可 见于代谢性酸中毒，反之，见于代谢性碱中毒。 （五）碱剩余（base excesse ,BE ） 测定方法：用酸或碱滴定血标本1L，使其pH为7.4，需用酸或 碱的量。 正常值：0±3mmol/l。不受呼吸因素影响。 用酸，碱剩余，正值表示； 用碱，碱缺失，负值表示。 BE可由全血BB和BB正常值（NBB）算出：BE=BB-NBB=BB-48 以上六个指标 1．PH 2．PaCO2 3．SB、AB、BB、BE 分别代表汉－哈二氏方程式的三个参数 （七）负离子间隙（anion gap,AG）：AG是一个计算值。 是血浆中未测定的阴离子(undetermi