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肝司二便的理论浅析※ 王玉芳 摘要：二便的通畅除了与脾胃、肾等脏腑相关之外，与肝之疏泄也有密切的联系，肝主要通过疏泄作用调节二便的形成和排泄。一旦肝的疏泄功能失调，就容易出现二便排泄异常的疾患，故称为肝主二便。 关键词：肝；二便；经典温课；中医基础理论 人体清气的上升和浊气的下降是相反相成的。二便是人体浊气排出体外的重要途径。二便的通畅也是维持人体生命活动的基本保证。二便的形成主要与饮食物的消化直接相关，主司饮食物消化的脾胃必须在肝的协调下才能升清降浊，如黄元御在《灵枢徽蕴?噎膈解》中说“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝，以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布疏之气，则冲决二阴，行其疏泄。”五脏之中，肾开窍于前后二阴，主司二便，但二便的通畅与否与肝之疏泄也有密切的联系，吴达在《医学求是》中说：“肾司二便，其职在肝，肾为胃之关，故司二便，肝为风木，专主疏泄”，唐容川在《中西医汇通医经精义?下卷》中说：“肝内膈膜，下走血室，前走膀胱后连大肠，厥阴肝脉又外绕行肛门，大肠传道，全赖木气疏泄”，可见，肝在二便的形成和排泄过程中占有重要的地位，一旦肝的疏泄功能失调，就容易出现二便排泄异常的疾患，如五更泄、便秘、遗溺和癃闭等，故称为肝主二便。 1 肝与大便 大便的形成与排泄主要与脾胃小肠大肠有关。大肠传导、小肠受盛的都属于胃之通降，脾之升清与胃之降浊必须协调一致才能完成水谷的消化。水谷的消化异常必然引起的大便的改变。大便的异常主要责之与脾胃。《素问?五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使”。说明魄门的启闭依赖于五脏的调节，废物的排泄与五脏均有关系。其中肝的疏泄对大便的形成和排泄具有重要的作用。首先，脾胃的消化作用实质为气机升降，肝气疏泄能够调节气机的运动促进清气的上升和浊气的下降，所以脾胃之升降协调必须得到肝之疏泄的帮助，才能完成水谷运化和糟粕的排泄。如果肝失疏泄，气机不畅，必然影响脾之升清和胃之降浊，主要表现为大变得异常，肝脾不和则脾失运化，清气不升在下则生飧泄，肝气犯胃则浊气不降，在上为腹胀，在下腑气不通为便秘。《类证治载》：“肝木性升散，郁则气逆，为嗳，为痰……为飧泄，皆肝气横决也。”吴鞠通在医案中论燥时指出：“此证发病时不得大便，乃肝之疏泄，肝受病则不得疏泄……”。其次，大便的异常往往与精神因素相关，情志怫郁，木失 调达，疏泄无权，气急运行紊乱，脾胃功能失常可见胸胁少腹胀闷窜痛，喜太息，腹胀，腹痛，腹泻、便秘常交替发作。肝郁化火，或热邪内犯等引起肝经实火壅盛，上可攻头目，下可灼津液，内扰肠腑，导致致肠腑津枯便秘。另外，肝有贮藏血液、调节血量的功能，一旦脾肾化源不足或失血等损耗太过，导致肝血不足，肠腑不得阴血濡养，肠道津血枯竭，可形成便秘。 2 肝与小便 中医学认为，津液的代谢主要与脾肺肾三藏关系最密切，小便的形成除了直接由膀胱主司之外，还依赖于肾的蒸腾气化，正如《素问?逆调论》曰：“肾者，水脏，主津液”、“肾主水，司前后二阴”。但肝在小便的代谢过程中也发挥了重要的作用。王肯堂的《女科证治准绳》和孙一奎在《赤水玄珠》都提出来“肝主小便”。 首先，从肝经的循行来看，肝经“循股阴入毛中，绕阴器，抵小腹”，阴器有排泄尿液之功，则溲溺也应受到肝气之调节。如《灵枢?经脉》：“肝足厥阴之脉，……过阴器，抵小腹……飧泄狐疝，遗尿闭癃”。可见，厥阴经气异常可致前阴小便病变。孙一奎在《赤水玄珠》中说“阴茎腿缝皆肝经，络肝肾，主下焦，又肝主小便，使毒邪从小便中出，所治皆顺也”。说明小便有病，也可取肝经进行治疗。《千金方》说：“小便失禁，灸大敦七壮，又行间七壮，大敦、期门、委中、委阳主阴跳小便难，大敦、气门，主五淋不得小便”。 其次从肝的功能来看肝主疏泄调畅气机，气能化津、摄液并推动水液运行，尤其肝主疏泄可以协调肺通调水道，促进脾运化水湿，推动肾之气化，使肝升肺降，土得木达，精血互生。三焦通利、水液输布排泄正常。而肝失疏泄则会引起气机失调，水液代谢障碍，导致癃闭，水肿，小便不利及遗溺等症，如《吴鞠通医案胁痛》：“肝主疏泄，肝病则有升无降，失其疏泄之职故不大便小溲仅通而短赤特甚。”《素问?大奇论》所说“肝壅两满……不得小便。”所以，临床上由“治水必治气，气行则水行”、“气化则湿化”的论治思想，进一步肯定了肝主疏泄在调节水液代谢方面的重要作用。 综合上述，治疗二便排泄异常类疾患时，除从肾、脾、肺考虑外，还应重视肝对二便的影响。从肝论治，调其疏泄，对于拓展思路，提高疗效具有一定的意义。 （本文校对：张文娟 收稿日期：2011-02-23） 国家级医学杂志——中国中医药现代远程教育杂志 / 咨询电话——010