血液透析患者主观舒适度评价表.xls

评分标准 评价表 调查题目 尊敬的病友，您好： 非常感谢您对本血液透析室的大力支持和信任！我们将一如既往地为病友们提供优质的医疗服务，争取病友们实现最佳治疗效果。为了进一步了解您的健康状态，以便我们做出最佳医疗决策，我们将展开病友舒适度调查工作，您的认真填写、提供的真实的资料，将是我们做出最佳医疗决策的依据之一。您的健康是我们双方的共同追求、并将激励我们更加努力地工作，不断改进提高，最终为您提供更优质的服务。请您于百忙之中认真地填写此份问卷，您所提的每一项信息，都将成为我们改进的方向。 患者舒适度 姓名 透析年龄（Y） 填写日期 性别 周透析时长（h） 得分： 诊断 调查內容 备注：96-100分为较舒适，86-95分为舒适，76-85分为不舒适，≤75分为极不舒适。 血液透析患者主观舒适度评价表维护 计分标准 请输入需要调查的项目 各題目的得分情況 正常(<140/90mmHg) 分 日常血压(mmHg) 稍高(141-150/91-100mmHg) 皮肤瘙痒 较高(151-160/101-110mmHg) 骨关节痛 极高(>161/111mmHg) 软困乏力 胸闷气促 无 下肢水肿 偶有 食欲下降 常有 体重增加 明显 手足抽搐 自我评价 <5% 5%-6% 6%-7% >7% 较舒适 舒适 不适 明显不适 结论： 日常血压(mmHg) 10.00 日常血压(mmHg) 9.00 皮肤瘙痒 分 6.00 骨关节痛 分 3.00 软困乏力 分 胸闷气促 分 皮肤瘙痒 10.00 下肢水肿 分 9.00 食欲下降 分 6.00 体重增加 分 3.00 手足抽搐 分 自我评价 分 骨关节痛 10.00 9.00 6.00 3.00 软困乏力 10.00 9.00 6.00 3.00 胸闷气促 10.00 9.00 6.00 3.00 下肢水肿 10.00 9.00 6.00 3.00 食欲下降 10.00 9.00 6.00 3.00 体重增加 10.00 9.00 6.00 3.00 手足抽搐 10.00 9.00 6.00 3.00 自我评价 10.00 9.00 6.00 3.00 在此處指定計分標準，便可以自動計算出调查题目的得分情況，從而獲得總分。 （满分 ） （满分100） 日常血压(mmHg) .00 皮肤瘙痒 1.00 骨关节痛 4.00 软困乏力 1.00 胸闷气促 1.00 下肢水肿 3.00 食欲下降 1.00 体重增加 1.00 手足抽搐 1.00 自我评价 1.00 .00 血液透析患者主观舒适度评价表 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 评价表维护 正常(140/90) 稍高(141-150/91-100) 高(151-160/101-110) 极高(>161/111) 请选择： 无 偶有 常有 明显 无 偶有 常有 明显 无 偶有 常有 明显 无 偶有 常有 明显 无 偶有 轻度 明显 正常 一般 欠佳 较差 <5% 5%-6% 6%-7% >7% 无 偶尔 经常 明显 较舒适 舒适 不舒适 极不舒适 请选择： 请选择： 请选择： 请选择： 请选择： 请选择： 请选择： 请选择： 请选择：