非洲—马达加斯加儿童慢性骨髓炎的诊治及转归.docVIP

非洲—马达加斯加儿童慢性骨髓炎的诊治及转归 作者：程显堂，王宏沛 作者单位：1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学附属二院骨科，甘肃 兰州 730000 【关键词】 马达加斯 慢性骨髓炎 　　对于儿童血源性慢性骨髓炎的诊治，由于病程长、药物治疗效果差、致残率高，临床治疗颇感棘手。就治疗原则而言，传统的治疗方法多采用彻底清除病灶、局部滴注引流、或植骨或肌肉瓣或肌皮瓣转移消灭死腔、全身和局部应用抗生素、局部制动及全身营养支持等措施，但仍有部分病例临床效果欠佳［1］。在非洲岛国马达加斯加(简称马国)儿童慢性骨髓炎仍是一种常见病。我医疗队自2004年11月到2007年10月共收治63 例，取得较好的临床效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组共63 例，男44 例，女19 例；年龄4～14 岁，平均8.6 岁。发病部位：均为下肢，胫骨54 例，股骨9 例。病程8个月～6.4年，平均2年11个月。发病后间断到住地附近诊所或医院给予局部换药治疗，3 例病儿被建议行截肢术治疗，不接受。医疗队所处医院无条件行细菌培养和药敏试验。 　　1.2 诊断依据 病变骨段的急性化脓性感染史，局部窦道形成，脓性分泌物排出，入院时局部浓液多有臭味，表浅部位如胫骨前缘可见大小不等灰白色骨裸露，软组织缺损最大者为4 cm×8 cm。贫血者13 例。X线片所见病变骨质硬化、增生、间有不规则的空腔形成，有陈旧性病理性骨折者已畸形愈合，骨壳形成，并包有透亮带下的死骨。 　　1.3 手术原则及方法 保留有修复能力的创缘皮肤、有血运的炎性骨和肉芽组织，清除病灶区的死骨，扩大窦道口，制动，局部及全身应用抗生素，加强全身营养等［2］。病灶清除后置管冲洗引流。胫骨部分在不形成病理性骨折的前提下给以扩大窦道口及摘除死骨，将死腔修成口大底小的碗状，髓腔与外界相通。反复使用抗生素盐水冲洗窦底，病灶旁健康皮肤区打孔插滴注管入窦底或相通的髓腔，有血运的炎性骨及肉芽组织不做彻底清除，予以保留。窦道口大者可不安引流管。股骨可根据死骨的位置采用标准入路切开，取出骨片然后置管。 　　1.4 术后处理 石膏托外固定预防病理性骨折；全身应用抗生素1周；可根据死腔的大小，用抗生素盐水(盐水500 mL加入庆大霉素5～10支或相同数量的林可霉素即构成抗生素盐水)滴注或局部滴注管注入庆大霉素8万单位/天，或林可霉素0.6 g/天。1周后1天一次或视引流量调整次数和间隔时间。窦道口关闭后坚持滴管注药1周后拔管。 　　2 结 果 　　经局部及全身支持治疗后，大部分患者全身中毒症状消失。窦道口关闭、肢体无疼痛并能完成部分或全部生理功能。窦道口关闭时间：2周者1 例，3～4周者19 例，5～8周者36 例，9～12周者7 例。一次手术后关闭38 例，二次者21 例，三次者4 例，每次均见小量死骨块被清除。13周后迁延不愈者5 例，间断复诊换药，其中2 例迁延达6个月自行有死骨排出，总有效率92.6％。 　　因语言和环境熟悉程度不够，随访有难度，只能采用窦道复发来院复诊的方法。半年后13 例复发而复诊，发生率为20.3％，但局部分泌物量少，相同方法处理后死骨排出而愈。交通方便的病例保持间断随访21 例，时间为3～19个月，平均7.4个月，其中18 例胫骨者在行走后有肿胀11 例，垫高下肢休息后消失。 　　3 讨 论 　　3.1 当地概况 马达加斯加共和国简称马国或马岛，地处印度洋西海缘，隔莫桑比克海峡，与非洲大陆遥遥相对。岛内气候炎热，雨量充沛，经济状况欠发达，国民营养状况相对较差，饮食结构以碳水化合物为主。赤脚和穿短裤是山区儿童大众装束，登高上树是他们的较多活动，下肢易受损伤。岛内缺医少药状况普遍存在。在儿童中骨髓炎发病数量多，治疗不及时，入院前专科诊治较晚，病程自然发展易演化为慢性改变。临床观察见抗生素使用不及时不广泛、耐药菌群少，细菌对青霉素、氨基甙类、磺胺类及喹诺酮类一线药物敏感，全身及局部用药效果好。 　　3.2 摘除死骨、消灭死腔、刮除炎性肉芽组织和窦道瘢痕为愈合基础 当地患者由于医疗条件比较差，病变多已迁延很久，慢性炎症的坏死与增生、修复过程并存者居多。死骨及周围形成的骨包壳和炎性肉芽组织，都是细菌得以存活和繁衍的基地，死骨、死腔的存在降低了机体的修复能力，相应地增强了细菌的活力，窦道会经久流脓不愈。我们的原则是在不影响肢体骨支撑的前提下彻底引流死腔、取出死骨及部分硬化骨和影响引流的肉芽组织。而对炎症进行过程中有血运骨组织和肉芽组织可以暂时保留，拟在全身应用抗生素及支持治疗中使其逐渐修复，并以置管引流和注药的局部治疗进行配合。 　　3.3 抗生素的应用 全身用药和局部置管注射用药负压引流相结合，局部间