教学药例质量缺陷评价表.docVIP

教学药历质量缺陷评价表 项目 缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 基本要求 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （4）表格药历填写有漏项（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （6）带教老师无评语（重度缺陷） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 首 页 （7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （9）诊断要点分析有缺陷（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （10）治疗原则分析有缺陷（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （11）初始治疗方案记录有漏项（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 药物治疗日志 （14）主诉与现病史不能紧密结合（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （15）疾病发展变化过程描述不清（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （16）遗漏主要阳性体征（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （17）遗漏主要检查结果（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （18）有院前抢救史但用药记述不清（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （19）未按规定日期书写治疗日志记录（1） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （24）缺药学监护计划执行情况与结果（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （25）缺出院继续治疗方案（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 总结 （26）缺对本次入院治疗过程总结（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （29）需随访但未制定随访计划（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 扣分总计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 每份教学药历扣分15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分31分为不合格。 每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。