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特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性别 照片 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目代号 证书编号 首次领证日期 当前证书有效期 是否委托考试机构办理复审手续： ○ 是 ○ 否 工作简历 安全教育和培训情况 用人单位 意见 （公章） 年 月 日 复审材料 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 身份证(复印件，1份) □ 1寸正面免冠照片（2张） □ 健康证明 声明：本人对材料实质内容的真实性负责 20T 氢氧化钠下车费费用说明 国威酒业（集团）公司领导： 2015年6月28日将小芬等4人在锅炉车间临时承担20T氢氧化钠，根据以往的费用，核定为20元/T，共产生费用400元。 请公司领导审核，审批。 贵州茅台镇国威酒业（集团）有限责任公司生产部 二O一五年七月十四日 表格范本 表格范本