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2005年11月第2卷第21期 ·医院管理· 了更进一步的要求，医患维权贯穿整个医疗过程。 的特征，因而也符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实 随着《医疗事故处理条例》及“举证责任倒置”的实施，病 性原则。 历作为法律文书的属性越来越得到强化。病历规范书写是医 医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单 疗维权的重要方面，规范书写病历，能够从法律角度达到维权 位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范。认真按时写 的目的。因此，病历的规范书写，对于医疗机构诉讼举证、医 好病历，保证病历书写内容的客观性、真实性、准确性、及时 疗事故的鉴定具有非常重要的意义和作用，对于维护医疗机 性、完整性，并重点突出，层次分明；表述准确、语句简练、通 构的合法权益具有至关重要的作用。 顺；提高病历书写质量；医师写在病历或医嘱单上，即使手术 1 病历是具有法律效力的医疗文件 或抢救病人时下达的口头医嘱，事后也应及时补上。用钢笔 ‘病历是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记 书写，力求通顺、完整、简练、准确、清楚、整洁，不得删改、倒 录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 填、剪贴，医务人员应签全名；死亡记录除病历摘要、治疗经过 医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写外，还 和，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录。因此，病历是 应由主治医师审查签字。 具有法律效力的医疗文件。病历中所反映的医疗信息是医疗 医学文书必须按规定时限完成。因此，制作医学文书必 侵权诉讼最为关键的证据，医疗技术鉴定主要依据病历来进 须在规定的时间内完成。在病历书写的基本规则和要求中明 行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置， 确规定：病历必须在入院后24小时内完成；因抢救急危患者， 也主要是要求医疗机构提供的病历。医务人员维权必须按照 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小 卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求来书写病历。 时内据实补记，并加以注明，并详细记录患者初始生命状态和 2医学文书属于书证 抢救过程和向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。在 病历是医院管理中最重要的信息资料，它记录着医院的 法律上只有法定的特殊情况可以补记。医务人员应重视和认～ 发展过程；记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发 真填写病情告知记录单、特殊检查同意书、特殊治疗记录单， 展而不断解决临床医学中的各种疑难病症；又记载着新出现 这也是医务人员自我维权的一个重要环节。 的各种疾病，手术操作情况等；使真实而完整的病历资料中蕴 病历不仅为医疗教学，科研提供了丰富的资料；也是评价 藏着丰富的知识与信息。病历等医学文书都属于医师在诊疗 衡量医疗工作，反应医疗业务水平和管理能力的综合依据。 过程中出于诊断、治疗需要，或者是医疗辅助人员配合诊疗的 提高病历书写质量，在注重医务人员业务水平提高的同时，更 需要，或者是医务人员应有关权力部门的要求依法签署的法 要认识到病历书写质量的重要性，要认识到病历资料是医院 律文件，这些都属于法律上所说的书证的范畴，具有法律效 医疗管理工作的最原始资料。病历书写质量的好坏直接影响 力。病历能反映医院管理、医疗质量和业务水平，因此，要求 科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报数据质 临床医务人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严 量，也影响医务人员撰写论文的论据、论证、数据等真实性、完 肃认真地书写病历。 整性，还关系到整个医院的建设和发