批发企业（含零售连锁企业）筹建申请表.doc-附表1.docVIP

附表1 药品零售连锁企业筹建申请表 拟办企业名称 拟办企业法定代表人（签名） 联系电话： 申请日期： 申 请 人 须 知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《药品经营质量管理规范》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 4、 表格下载电子版后录入，用A4纸打印。手工填写表格的，应使用蓝黑或黑色墨汁的钢笔，内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。提交的其他文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请筹建应提交的材料： （1）书面筹建申请； （2）药品零售连锁企业筹建申请表一式2份； （3）拟任法定代表人签字的药品零售连锁企业筹建方案和发展计划（包括拟办企业股东或发起人的基本情况、投资情况、拟办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面积、仓库地址和面积、拟经营药品的范围、仓储设施设备、周边卫生环境情况、发展前景等）； （4）股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明（交验原件，留存复印件）； （5）拟设门店情况汇总表； （6）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的学历、执业资格或职称证明复印件及主要从业简历。（交验原件，留存复印件）； （7）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明； （8）申办人委托代理人申请的，应提交委托书原件； 拟办企业名称 拟设注册地址 建筑面积 拟设仓库地址 建筑面积 常温库 ㎡ 阴凉库 ㎡ 冷库 ㎡ 拟办企业类型 拟注册资本 拟任法定代表人 学历 职称 从事药品经营管理工作年限 拟任企业负责人 学历 职称 从事药品经营管理工作年限 拟任质量管理负责人 学历 是否执业药师 从事药品经营管理工作年限 拟经营范围 发 起 人 执 业 药 师 姓 名 专业类别 证 号 发证日期 发起人签字 法定代表人签字： 联系电话： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 市县食品药品监督管理局意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 省食 品药 品监 督管 理局 意见 经办人： 年 月 日 处室负责人： 年 月 日 分管局长： 年 月 日 同 意 筹 建 的 内 容 和 事 项 企业名称 法定代表人 注册地址 企业负责人 仓库地址 质量负责人 经营范围 经营方式