CBL_胰腺炎.ppt

应立即进行哪些辅助检查？ 应立即进行哪些辅助检查？ 心电图 静脉血：血常规、血淀粉酶、肝肾功能、电解质、心肌酶 动脉血：血气分析 影像学检查：腹平片、胸片、腹部超声、腹部CT 辅助检查结果 心电图：窦性心动过速 血常规： WBC 16*109/L，Amy 388 IU/L 心肌酶：正常范围 立位腹平片：腹腔肠管积气，未见气液平面 病 例 特 点 中年男性，急性起病 饮酒后突发上腹胀痛 全腹痛，持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发热，呕吐后腹痛无缓解，停止排便排气，8小时无尿 既往：大量饮酒史 查体：呼吸急促，全腹压痛，上腹部压痛明显伴反跳痛，肠鸣音2-3次/分 辅助检查：血白细胞升高，淀粉酶轻度升高，腹平片提示腹腔肠管积气 病 因 常见病因：胆石症（包括胆道微结石）、乙醇、高脂血症 其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性、自身免疫性等 特发性 根据病情及预后，AP可分3型 轻症AP（MAP），不伴有脏器衰竭、无局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，病死率极低 中度重症AP（MSAP），伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续的器官功能衰竭 重症AP（SAP），伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），病死率为36%～50%，如后期合并感染则病死率更高 判断分型指标 Ranson评分 改良Marshall评分 急性生理功能和慢性健康状况评分系统 （ APACHE II） MCTSI AP严重程度床边指数（BISAP） 判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统 BISAP评分 B：BUN25mg/dl I：神志异常(Impaired mental status, 　 Glasgow coma scale score 15) S：SIRS A：年龄60岁 P：胸腔积液 根据病情及预后，AP可分3型 轻症AP（MAP），不伴有脏器衰竭、无局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，病死率极低 中度重症AP（MSAP），伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续的器官功能衰竭 重症AP（SAP），伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），病死率为36%～50%，如后期合并感染则病死率更高 中国急性胰腺炎诊治指南，2013 与既往指南区别 增加了MSAP 当Ranson评分3分，APACHE评分8分，AP严重程度床边指数（BISAP）评分3分，修正CT严重指数（CTI）4分时，考虑为MAP 对判断SAP评分系统做了一定修改，采用国际通用改良Marshall评分≥2分标准 其他有价值判别指标：BMI28kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP150mg/L，且进行性持续增高 治疗原则 主要去除潜在病因和控制炎症 抑制胰腺分泌是最基本也是最重要的治疗措施 对症支持治疗、对并发症监测和治疗 是控制AP死亡率关键 SAP感染机制-肠菌移位 SAP两个死亡高峰 发病第1-2周SIRS，主要死于MODS，约占死亡 总数40-60% 1-2周后主要死于感染等并发症 SAP患者对于SIRS的处理尤其重要 主要处理：抗休克扩容和重要脏器支持治疗 液体复苏的概念 当各种原因导致机体有效循环血容量不足，出现明显血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌注不良时，就需要对患者进行液体复苏治疗 静脉液体复苏是急危重病医学重要组成部分 根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注 是一种判断和治疗低血容量的有效方法之一 液体复苏失败往往会导致患者发生多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至死亡 液体复苏的意义 SAP引起血管通透性明显增加，大量液体丢失到组织间隙、胸腹腔及肠腔等第三间隙，丢失液体量可达到血容量的20%~30%，甚至更多 炎症反应导致血管容量明显增加，使有效循环血量严重不足 早期积极的液体复苏致关重要发病，72小时内的液体复苏 直接影响患者预后 缩短组织缺氧时间 防止毛细血管渗漏综合征 SAP与液体复苏-机制 急性胰腺炎患者起初体液丧失量估算和第一天补液量 控制性液体复苏 补液量须大（基础液体需