【医脉通指南频道】解读AHAASA卒中二级预防指南中房颤抗凝治疗的建议.pdf

解读2014AHA/ASA 卒中二级预防指南中房颤抗凝治疗的建议 作者：郭艺芳（河北省人民医院） AHA/ASA 刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。该指南对于伴有房颤的卒中患者的 抗凝治疗策略进行了重新论述。（详见报道：AHA/ASA 发布2014 卒中和TIA 二级预防指 南） 本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下： 1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA 患者，建议在发病6 个月之内对其 进行为期1 个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。 解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。对于 房颤患者一定要采用CHADS2 或CHA2DS2-VASc 方案进行卒中风险评估，以确定是否需 要抗凝药物治疗。对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。多次进行动 态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。 2 ．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加 群均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意 愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR 控制情况）选择适宜 的抗凝药物。 解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。新 型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE 研究）与达比加群（主要证据是 RE-LY 试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常 规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格 因素。因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。 3 ．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。 guide.medlive.cn 解析：ROCKET AF 研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的 卒中预防。 4 ．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA 患者，启动华法林治疗后 应将其INR 控制在2.0-3.0 。 解析：接受华法林治疗者，将INR 控制在2.0-3.0 （平均2.5 ）范围内，有助于以最小 的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。 5 ．对于缺血性卒中或TIA 患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若 患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考 虑联合用药。 解析：为预防卒中复发，目前无证据支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物可使患 者更多获益。但对于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入术后的患者，联合应用口服 抗凝剂与抗血小板药物是必要的，但治疗过程中需要加强出血风险的评估。 6．伴有房颤的缺血性卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿 司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。 解析：对于房颤患者，单独应用阿司匹林预防卒中复发的效果弱于华法林。但若患者 因某些原因不能接受抗凝药物治疗，则可考虑用阿司匹林（75-100mg/d）替代。汇总分析 显示，与安慰剂治疗相比，阿司匹林可使卒中复发的相对风险降低21 ％。ACTIVEA 研究 显示，联合应用阿司匹林与氯吡格雷可能会使部分患者获益。总之，只要患者能够耐受， 口服抗凝剂（无论华法林还是新型口服抗凝药物）应作为预防房颤患者卒中复发的首选方 案。 7 ．多数伴有房颤的卒中或TIA 患者，应在发病14 天内启动口服抗凝药物治疗。 解析：房颤患者缺血性卒中的早期（14 天内）卒中复发率高达8%，及时启动抗凝药 物治疗有助于降低卒中早期复发风险。但这一阶段发生颅内出血的风险也增高，故启动抗 凝治疗前需对患者缺血性卒中复发与颅内出血的风险进行综合评估。 guide.medlive.cn 8 ．若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出 血倾向），可以考虑在14 天之后再启动口服抗凝药物治疗。 解析：同上。 9 ．若伴有房颤的卒中或TIA 在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗，应用低分子 肝素桥接是合理的，但需评估患者血栓栓塞与出血风险的平衡状态。