伤寒（讲课）.ppt

概 述 概 述 伤寒杆菌： 在含有胆汁培养基中更易生长 菌体裂解释放内毒素，对发病起着重要作用 具有菌体（“O”）抗原、鞭毛（“H”）抗原和表面毒力（“Vi”）抗原等，在人体感染后，可诱生相应的抗体 近年来我国部分省区出现M1型质粒介导多重耐药伤寒菌株流行 流行病学 Epidemiology 传染源 病人及带菌者 传播途径 粪口途径传播 易感人群 人对本病普遍易感，病后可获得持久免疫力，仅2%左右有第二次发病 流行特征 本病夏秋季为多，以儿童及青壮年为多见 发病机制 第一次菌血症。处于临床上的潜伏期。 第二次菌血症释放内毒素。处于临床上的初期 伤寒杆菌随血流经胆囊再次进入肠道，使肠壁淋巴组织发生剧烈的迟发型变态反应。临床表现达到极期。 随病情进展，人体防御能力逐渐增强，进入缓解期和恢复期。 病理解剖 伤寒病理特点是全身单核吞噬细胞系统增生性反应，回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡病变最为显著。 病程第1周：淋巴组织增生肿胀 病程第2周：肿大淋巴结发生坏死 病程第3周：坏死组织脱落形成溃疡 病程第4周：溃疡渐愈合，不留瘢痕，亦不引起肠腔狭窄 一个概念：再燃 一个概念：复发 并发症 为广谱抗菌药物，对G－ 杆菌效果尤佳，部分对结核分枝杆菌有效。小儿及孕妇禁用 既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用 可抑制茶碱代谢而致茶碱类药物血药浓度增加而出现不良反应 避免与制酸剂同时服用 1 起病与典型伤寒相似 人体免疫力低 2 发热持续不退，热程达数月之久 肝脾肿大明显 3 慢性肝炎 慢性血吸虫病 迁延型 1 毒血症状轻微 2 照常工作 3 肠出血 肠穿孔 逍遥型 指病后2～3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5～7d后回到正常。在再燃期间症状加重，血培养可阳性。可能与菌血症仍未完全被控制有关。 指退热后1～3周，临床症状再现，血培养再次阳性。复发症状一般较轻，病程较短，并发症与合并症较少。其原因是病灶内细菌未被完全消灭，当免疫力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流，多见于抗生素疗程过短患者。本病易复发，复发率一般为10%左右 肠出血 为常见严重并发症，多见于病程第2～3周，发生率2.4～15%，常有诱因 肠穿孔 为最严重并发症，多见于病程2～3周，发生率1～4%，穿孔部位多在回肠末段，其诱因与肠出血大致相同 中毒性肝炎 常见于病程1～3周，发生率约10～68.5%（多数在40～50%）。肝肿大发生率约10%～50%，ALT异常者50～90%,黄疸1～3% 中毒性心肌炎 常见于病程第2～3周伴有严重毒血症者，发生率3.5～5% 其它 支气管炎、肺炎、胆囊炎、溶血尿毒综合征、肾炎等 肠出血肠穿孔的诱因 腹泻 活动 饮食不当 排便用力过度 治疗性灌肠 血象 白细胞总数常减低，约（3～5）×109/L， 中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，淋巴细胞、单核细胞相对增多 实验室检查 laboratory examination 血培养 病程第1～2周阳性率可达80～90% 骨髓培养 阳性率较血培养高，可达90%，阳性持续时间长，第4周仍可获较高阳性率，尤其适用于已用抗菌药物治疗者 大便、尿培养 后期（病程第3～4周）可作大便、尿培养。大便培养阳性率可达80%，而尿培养仅30%左右 实验室检查 laboratory examination 指利用伤寒杆菌菌体（0）抗原、鞭毛（H）抗原，副伤甲、乙、丙鞭毛（A、B、C）抗原等5种不同抗原成分，通过血清凝集试验，测定病人血清中相应的凝集抗体效价 伤寒血清凝集反应（1） 实验室检查 laboratory examination 评价肥达反应检测结果应注意： 双份血清抗体效价4倍递增或单份血清“0”抗体≥1：80及“H”抗体≥1：160者有辅助诊断价值 借鞭毛抗体的检出，有助于鉴别不同类型的沙门菌感染 该试验在病程第1周常呈阴性反应，第2周开始阳性率上升，第4周阳性率可达70～90%。假阳性率达10～20%，假阴性率达10～30% “0”抗体属于IgM型抗体，“H”抗体属于IgG型抗体。二者均不是保护性抗体 伤寒血清凝集反应（2） 实验室检查 laboratory examination 流行病学资料 临床表现 实验室检查 诊断 依据 诊 断 diagnosis 鉴别诊断 differential diagnosis 起病较急 多伴有上呼吸道症状 常无相对缓脉、脾大、玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性 常在1周内自愈 病毒感染 鉴别诊断 differen