外总麻醉五年制4（）.ppt

椎管内麻醉 Intrathecal anesthesia 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，脊神经根受到阻滞使脊神经支配的区域产生麻醉作用 分类： 蛛网膜腔下腔阻滞(Subarachnoid block)：局麻药注入蛛网膜腔下腔产生的阻滞作用，又称腰麻或脊麻 硬膜外阻滞(Epidural block )：局麻药注入硬膜外腔产生的阻滞作用 脊麻-硬膜外联合阻滞(Combined spinal-epidural block)：上述两种技术的联合应用 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱的构成 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱的四个生理弯曲：颈、胸、腰、骶 影响麻药扩散 椎管内麻醉的解剖基础 脊椎的结构 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱韧带的解剖 椎管内麻醉的解剖基础 脊柱韧带的解剖 椎管内麻醉的解剖基础 脊髓与被膜 脊髓下端成人终于L1下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘，儿童较低； 脊髓被膜自内向外为软膜、蛛网膜和硬脊膜 椎管内麻醉的解剖基础 骶管 与腰段硬膜外腔相通，可行骶管阻滞，但变异多 椎管内麻醉的解剖基础 脊神经： 共31对，颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对 脊神经根的体表标志 椎管内麻醉的解剖基础 对应神经根 解剖标志 C2 甲状软骨部位 T2 胸骨上缘 T4 双乳头连线 T10 平脐 T12~L1 耻骨联合以上2-3cm L1~3 大腿部前面 L4~5 小腿前面和足背 S1~5 大小腿后部及会阴 椎管内麻醉的生理 蛛网膜腔下腔：脊髓和脑脊液 脑脊液：对腰麻时起稀释或扩散局麻药作用。 硬膜外腔：容积和压力随生理和病理状态而变 容积：100ml 压力：负压 椎管内麻醉的生理 药物作用的部位： 腰麻：主要直接作用于N根，也作用于脊髓表面 硬膜外麻醉，三个途径： ①通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔作用于N根 ②渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊N ③直接透过硬脊膜和蛛网膜，类似腰麻 椎管内麻醉的生理 神经阻滞顺序： 交感N —冷觉—温觉—温度识别觉—钝痛觉—锐痛 觉—触觉—运动神经—压力—本体感觉消失，阻滞消退顺序与阻滞顺序相反 阻滞作用与麻醉平面： 麻醉平面：用针刺法测痛觉消失范围，上下界称平面 感觉神经阻滞——皮肤和肌肉不疼 交感神经阻滞——降低内脏牵拉反应、血压、心率、汗腺分泌 运动神经阻滞——肌松作用 椎管内麻醉的生理 椎管内麻醉对肌体的影响： 呼吸：完全取决于平面高低 循环：最为常见的是低血压，是因交感神经被阻滞所致 体温：中心体温下降（交感神经阻滞引起外周血管扩张）。麻醉后30-60min达高峰 其它：迷走神经亢进，胃肠蠕动增加，易恶心呕吐。腰麻、骶神经阻滞易生尿酯留 椎管内麻醉方法 病人穿刺体位 侧卧位 坐位 椎管内麻醉方法 病人穿刺部位定位 椎管内麻醉方法 三种穿刺方法 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 常用药物浓度和剂量 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 分类 给药方式 单次法 连续法 麻醉平面 低平面（低于T10) 中平面 （T10-T4) 高平面 （高至或高于T4) 局麻药比重 重比重 等比重 高比重 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 平面调节： 影响因素有药物种类、浓度、剂量、比重、容积、穿刺间隙、病人体位、针口方向、注药速度等 调节平面应在5—10分钟内进行 并发症： 术中异常情况：麻醉失败、血压下降、呼吸抑制、恶心、呕吐。 术后并发症：头痛、尿潴留、脑神经受累、假性脑膜炎、下肢瘫痪粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征、化脓性脑脊膜炎。 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 适应症： 适用于2-3小时内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。多已被硬外代替 禁忌症： CNS疾患；休克；穿刺点感染；败血症；脊柱外伤、肿瘤或结核；急性心衰或冠心病发作 老年、孕妇、心脏病、高血压慎用 椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞：单次法、连续法 椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞 常用药物浓度和剂量 椎管内麻醉方法 硬膜外腔阻滞 平面的调节：与腰麻截然不同 决定因素：容积；穿刺间隙；导管方向；注药方式；其它如药物浓度，注药速度，病人体位，病人状况 并发症： 穿破硬脊膜、全脊髓麻醉、血压下降、呼吸抑制、脊神经根损伤、导管拔出困难或折断、硬膜外血肿、毒性反应、恶心呕吐 适应症： 范围很大，自上至下都可，但腹部以下最常用 禁忌症：与腰麻相似 椎管内麻醉方法 骶管阻滞： 操作简便，主要适应于直肠， 肛门和会阴部手术 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞(CSEA) 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔与腰段硬膜外